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设备检修作业票
编号：
检修设备名称 填写人检修单位 监护人检修地点检修内容检修人员作业时间 采样时间 年 检测时间 月 日 氧气含量 时 分 可燃气体含量 至 年 有毒气体含量 月 日 时 分采样分析 % % % 分析工签名相关作业票编号主要安全措 确认人1、检查使用的检修工具.4、与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离. 3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮.5、检修人员配备相应的防护用品.6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通.7、作业现场夜间有充足照明.8、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见：签名： 签名： 签名： 签名：完工验收时间 年月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
动火作业票
动火等级（ 编号：动火车间 动火部位 填写人施工单位动火人 特种作业类别 证件号动火人 特种作业类别 证件号动火人 特种作业类别 证件号监护人 工种 相关单位监护人 种作业内容动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析 采样时间 采样点 检测时间 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名% %相关作业票编号 主要安全措施1、动火设备内外和作业现场的的易燃易爆物料清理干净，达到动火条件. 确认人2、断开与动火设备相连的管线，加盲板（ ）块.3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业. 覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离.5、清除动火点周围的易燃物.6、高处作业应采取防火花飞溅措施.7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接.8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米.9、现场准备蒸汽带（ 0根，灭火器（ ）个，铁（ ）把，石棉布（块. 10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见：签名： 签名： 签名： 签名完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
进入受限空间作业票
编号：
装置名称 设备名称原有介质 危险因素施工单位 施工内容施工人员姓 名监护人 填写人作业时间 年 检测时间 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析 采样时间 氧气含量 % 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名相关作业票编号 % %主要安 全措施 确认人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析.2、与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板 责任人.3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮.4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业.不要时采用强制通风或佩戴隔5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸“标志牌，设专人监护. 离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧.6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具.8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等.9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，，如内部附件、集渣坑等. 10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物.11、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ).12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见：签名： 签名： 签名： 签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
临时用电作业票
编号：
工程名称 填写人施工单位 监护人
施工地点 电源接入点用电设备及功率 工作电压作业内容 动火作业证号临时用电人 电工操作证号姓 名 电工操作证号临时用电时间 年 年月 日 时 分 至 月 日 时 分相关作业票编号主要安全措施 确认人1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”.2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级.3、临时用电的单项和混用线路采用五线制.4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米.5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设.6、暗管埋设及地下电续线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米.7、临时用电配电盘、箱有防雨措施.8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护.9、用电设备、线路容量、负荷符合要求.10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见：签名： 签名： 签名：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
盲板抽堵作业票
编号：
装置名称 填写人施工单位 施工地点
