陕西延安延川县新泰煤矿 “821”重大瓦斯爆炸事故调查报告
2023年8月21日20时31分，陕西延安延川县新泰煤矿（以下简称“新泰煤矿”）发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、11人受伤，直接经济损失1919.2万元.
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李强、副总理张国清等领导同志作出重要批示，要求抓紧施救被困人员，严防次生灾害，尽最大努力减少伤亡，查清原因.应急管理部党委书记、部长王祥喜，应急管理部党委委员、国家矿山安全监察局局长黄锦生就落实中央领导同志批示作出安排部署，要求抓紧搜救被困人员，全力救治受伤人员，防止次生灾害发生.国家矿山安全监察局党组成员、副局长张昕带领工作指导组赶赴事故现场指导督导应急救援、事故调查等方面工作.陕西省委书记赵一德、省长赵刚，省委常委、常务副省长王晓分别就抢险救援、伤员救治、善后处理等工作作出批示，并赶赴事故现场，部署抢险救援工作.国家矿山安全监察局陕西局、陕西省应急管理厅、陕西省公安厅、延安市委、市政府主要领导同志第一时间赶赴事故现场指导抢险救援.延安市、延川县成立救援指挥部，现场组织事故抢险救援.经陕西陕煤铜川矿业有限公司矿山救护大队、延安市煤炭工业局矿山救护队、子长市矿山救护队等救援人员全力搜救，截至8月22日上午9时，11名遇难人员全部升井，救援工作结束.
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，经陕西省人民政府同意，2023年8月23日，成立陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），以国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）为组长单位，陕西省应急管理厅、省公安厅、省能源局、省总工会和延安市人民政府为成员单位，同时邀请陕西省纪委监委介入事故调查.事故调查组下设技术组（救援评估组）、管理组和综合组3个工作组，聘请重庆大学、河南理工大学、中煤科工集团常州研究院有限公司、陕西陕煤铜川矿业有限公司等4家单位的5名专家组成专家组参与调查.
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、计算分析、调阅资料、询问谈话等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和煤矿企业有关情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，提出了整改和防范措施建议.
调查认定，陕西延安延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规生产、地方政府煤矿安全监管履职不到位而导致的生产安全责任事故.
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.事故单位概况
新泰煤矿位于陕西省延川县城西北方向直线距离约48公里处，由延川县永坪镇管辖，属乡镇煤矿.矿井井田由6个拐点坐
标圈成，南北长约8公里、东西宽约4公里，井田面积约32.06平方公里.采矿许可证允许开采煤层为3、5号煤层，开采深度由1088米至1032米标高，其中3号煤层平均厚度0.53米，5号煤层平均厚度1.00米，两煤层平均间距40米.矿井核定生产能力30万吨/年，截至2022年底，矿井剩余可采储量2154.6万吨，剩余服务年限23.5年.
营业执照统一社会信用代码长期有效，执行事务合伙人张某贤；采矿许可证有效期至2024年12月6日；安全生产许可证有效期至2023年9月29日；主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2026年6月28日；矿长王某安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2024年6月15日.
2.管理权变更情况
2008年5月6日，贺某珠出资将原长庆煤矿和银德煤矿进行资源整合并注册成立新泰煤矿.经多次股权转让，截至事故发生前，新泰煤矿工商登记股权结构为：自然人张某贤持股93%，自然人张某建持股7%.
2019年11月，矿井实际投资人贺某珠以新泰煤矿名义向北联盟”）及自然人夏某满借款3000万元并与之签订合作协议.2020年初，夏某满代表北京中矿创新联盟进驻新泰煤矿参与经营管理.2022年2月，夏某满正式担任新泰煤矿矿长一职.2023年6月15日，夏某满退休不再担任矿长一职，但仍以顾问身份行使实际控制人的权利和义务.
3.审批验收、采掘部署及监管执法情况
（1）审批验收情况
该矿自2011年3月开始资源整合建设；经原陕西省煤炭生产安全监督管理局、原陕西煤矿安全监察局审批，矿井变更为分两期建设，其中初期在3号煤主水平布置一个高档普采工作面和两个掘进工作面，达到30万吨/年的设计生产能力，后期建成5号煤1085m辅助水平生产系统后达到60万吨/年的设计生产能力.3号煤生产系统于2011年3月开工建设，2017年9月取得安全生产许可证，2019年9月通过峻工验收正式投产，2022年1月通过三级安全生产标准化矿井验收.
（2）采掘部署情况
事故发生前，井下正常布置有1303综采工作面、301盘区回风巷综掘工作面、5301回风顺槽综掘工作面、5301运输顺槽综掘工作面.另外，自2023年3月20日至8月2日，井下先后陆续隐瞒布置了5个采煤工作面和6个炮掘工作面.矿井正常生产的1303综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤工艺，正常掘进的301盘区回风巷、5301回风顺槽、5301运输顺槽采用综掘工艺；隐瞒的5个采煤工作面来用无煤柱自成巷“N00工法”前进式采煤工艺，隐瞒的6个掘进工作面采用炮掘工艺.截至事故发生时，隐瞒的5个采煤工作面累计生产原煤6.55万吨，隐瞒的6个掘进工作面累计掘进1667米.
（3）节后复工复产情况
2023年2月1日，新泰煤矿向延川县应急管理局申请复工复产.2月8日，延川县应急管理局聘请3名专家对该矿进行了现
场复工复产验收.2月13日，延川县应急管理局对复工复产验收发现的问题进行了复验，现场确认已全部整改，并于当日向延安市应急管理局提交了《关于新泰煤矿复工复产验收的申请报告》.3月14日，延安市应急管理局以《关于延川县新泰煤矿复工复产验收的批复》对延川县应急管理局的申请报告进行了批复，同意新泰煤矿恢复正常生产.
（二）事故发生经过
2023年8月21日14时50分，带班矿领导李某伟（通防副总工程师兼通风科科长）带领通风队瓦斯检查班班长赵某小，瓦斯检查员李某刚、高某同、侯某卫，测风员刘某宇、冲尘工白某等7人下井启封301盘区运输巷里段盲巷密闭并排放瓦斯.
约17时20分，当班瓦检员贺某飞、安检员张某凯巡回检查至301盘区运输巷移动变电确室处时听到301盘区运输巷里段有砸墙的声音，此时301盘区运输巷移动变电响室处瓦斯情况正常.约18时，贺某飞、张某凯走到301盘区运输巷密闭墙处，发现李某伟和两名工人正在砸墙，另外四名工人在连接风筒；当砸开密闭墙下部约三分之一时，贺某飞携带的便携式瓦斯检测仪报警显示密闭墙附近瓦斯浓度超过4%，用10%量程的光学瓦检仪检查瓦斯，显示浓度超过10%.
约18时30分，贺某飞、张某凯离开密闭处时，发现此时风简已连接到密闭墙砸开的洞口，侯某卫用开启2min、停止5~10min的方法交替启停控制风机，排放密闭墙内的瓦斯.18时40分，当班瓦检员贺某飞二次检查301盘区运输巷移动变电室处上部瓦斯，发现瓦斯浓度达6.04%，此时密闭墙内高浓度瓦斯已
