附件1：
XX省（自治区、直辖市）XX市医疗保障基金结算清单（样式）
清单流水号医保编号 定点医疗机构名称 定点医疗机构代码 病案号 医保结算等级 申报时间年 月 日
一、基本信息姓名 性别口1.男2.女 年_月二日 年龄（年龄不足1周岁）年龄天民族 出生日期 患者证件类别 患者证件号码 岁 国籍职业 现住址 省（区、市） 市 县工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 省（区、市） 市 县 电话医保类型 特殊人员类型 参保地新生儿入院类型 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克二、门诊慢特病诊疗信息诊断科别 就诊日期病种名称 病种代码 手术及操作名称 手术及操作代码三、住院诊疗信息住院医疗类型口1.住院2.日间手术治疗类别口1.西医 入院途径口1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 2.中医（2.1中医 月 日 时 2.2民族医） 入院科别 3.中西医 转科科别出院时间 年 月 日 时 出院科别 实际住院 天门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码出院西医诊断 疾病代码 入院病情 出院中医诊断 疾病代码 入院病情其他诊断： 主要诊断： 主证： 主病：
诊断代码计数主要手术及操作主要手术及操作 麻醉方式 术者医师 术者医师 麻醉医师 麻醉医师名称 代码 姓名 代码 姓名 代码手术及操作起止时间 麻醉起止时间其他手术及操作 其他手术及操作 术者医师 术者医师 麻醉医师 麻醉医师名称1 代码1 麻醉方式 姓名 代码 姓名 代码手术及操作起止时间： 麻醉起止时间其他手术及操作 名称2 其他手术及操作 代码2 麻醉方式 术者医师 姓名 术者医师 代码 麻醉医师 姓名 麻醉医师 代码手术及操作起止时间 麻醉起止时间手术及操作代码计数呼吸机使用时间 天 小时 分钟颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 入院后 天 天 小时 小时 分钟 分钟重症监护病房类型(CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、 （年月_日时_分） 进重症监护室时间 （年_月_日_时_分） 出重症监护室时间 合计（_时_分）RICU、ICU（综合）、其他）输血品种 输血量 输血计量单位特级护理天数 一级护理天数 二级护理天数 三级护理天数离院方式口1.医瞩离院 2.医瞩转院，拟接收机构名称 3.转医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫
生院，拟接收机构名称 4.非医瞩离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无 2.有，目的主诊医师姓名 主诊医师代码责任护士姓名 四、医疗收费信息 责任护士代码业务流水号：票据代码： 结算期间： _日一票据号码：项目名称 金额 甲类 乙类 自费 其他床位费诊察费 检查费化验费治疗费手术费 护理费卫生材料费西药费中药饮片费一般诊疗费 中成药费挂号费其他费XX（按病种收费名称代码）金额合计医保统筹基金支付 职工大额补助 个人自付补充医疗保险支付 居民大病保险 个人负担公务员医疗补助 个人自费医疗救助支付企业补充 个人账户其他支付 商业保险 个人支付 个人现金 支付支付医保支付方式口1.按项目2.单病种3.按病种分值4.疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头定点医疗机构填报部门 医保经办机构 代码定点医疗机构填报人 医保机构经办人 代码
