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行为安全管理与安全意识培养
Behavior-BasedSafety
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培训时间：
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概况
某啤酒厂割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2：30左右，在无锡市第九人民医院去世
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杨某发现其趴在输送带防护板上，上前拍了一下，问“怎么还没处理好”，颜某没有回话
颜某在发现转箱输送滚筒卡箱时，未停机，在设备运转的情况下处理卡箱故障
考虑疑为脑溢血病发，未敢挪动伤者，采取托抱的方式进行了救援，取塑箱垫在颜某屁股下
佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，颈部勒紧造成室息
杨某正面查看，发现颜某面部发红，眼睛紧闭嘴唇发紫，立即停机，并向周边呼救
事故经过
颜某某在作业过程中，发现割箱机转箱机构处发生卡箱，遂来到转箱输送系统，进行处理处理前，没有通过按下急停按钮或维修开关的方式停掉设备，滚筒处于运行状态在探身处理卡箱时，颈部佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，围巾勒紧造成室息
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人的不安全行为
物的不安全状态
事人颜某违反规定，在岗操作佩戴围巾（不安全装束）；
在发现转箱输送滚筒卡箱故障时，未停机处置，所系围巾被绞入输箱滚筒，引发室息昏迷，是导致事故发生的直接原因
设备存在安全隐患：在设备进场安装时，滚筒链道有37cm的宽度属于无用部分且在人员操作一侧，未将此部分拆除，且未按照机械安全规程设计要求安装光电联锁防护装置，滚筒链道未安装安全盖板：围巾被绞入“滚筒区”，造成事故发生
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间接原因
现场应急处置不当.事故发生后，现场人员对现场情况误判、缺乏急救常识，致使施救拖延，是这起事故后果加重的重要原因
环境因素.现场无挡风措施，气温突然降低，员工自行系围巾保暖
设备试生产期间验收不规范.由于割箱机设备始终达不到合同运行要求，在长达9个月的设备调试试生产期间，无锡工厂未对割箱机设备系统进行验收评价，设备隐患未被及时发现和整改
变更管理重视不够.在设备发生变更（转箱方式）、工作发生变更（从包装部到物流部）后，工厂对变更后的风险管理工作未引起重视，危险源辨识不充分，没有认识到变更带来的风险增加和风险转移等问题
