中华人民共和国国家标准
GB/T 34411-2017
基本医疗保险待遇稽核业务规范
Specification for audit of basic medical insurance benefits
中国国家标准化管理委员会 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 发布
目 次
前言引言1范围2规范性引用文件3术语和定义4基本原则5稽核组织7稽核程序 6稽核内容、类型与方式8稽核结果利用附录A（资料性附录）基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容附录B（资料性附录）基本医疗保险待遇稽核工作流程附录C（资料性附录）文书样式参考文献.
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出.
本标准由全国社会保险标准化技术委员会（SAC/TC474）归口.
津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区 本标准起草单位：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院.
周广云、张桂珍、李红英、吴兰、包慧军、周玲娟、邓育华、崔发金、寿志涛. 本标准主要起草人：徐延君、季广贤、刘晴、张明、耿韬、赵蝶岭、苗芳、李家兴、杨晓东、周建春、
引言
基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行，维护参保人合法权益、保障医疗保险基金安全和有效使用的重要手段.随着我国社会保险法律制度的逐步健全，根据建设服务型政府的要求，建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准，对确保社会保险经办机构正确、有效履行职责，提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义.
基本医疗保险待遇稽核业务规范
1范围
本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则，稽核组织，稽核内容、类型与方式，稽核程序，稽核结果利用等要求.
本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽核业务.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T31596.1-2015社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分：医疗保险 GB/T31599-2015社会保险业务档案管理规范
3术语和定义
GB/T31596.1-2015GB/T31596.4-2015界定的以及下列术语和定义适用于本文件.
基本医疗保险待遇basic medical insurance benefits
参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿.
3.2
稽核对象auditobject
为参保人提供服务的定点医疗机构、定点零售药店，享受基本医疗保险待遇的参保人，以及其他相关单位或个人.
注：其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中，涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构，非定点零售药店和医学检验机构等，以及涉嫌冒用医疗保险卡、版卖医疗保险药品的个人.
4基本原则
4.1依法合规
依据相关法律、法规、规章及其他规范性文件，遵循工作规程.
4.2客观公正
以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责.
4.3廉洁高效
遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率.
