T/HARACM 0007-2023
目次
前言 引言 1范围 2规范性引用文件 3术语和定义 4评价工具. 5应用案例 参考文献
T/HARACM 0007-2023
前言
本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。
本文件起草单位：河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学、解放军总医院第五医学中心、河 南省中医院、成都中医药大学附属医院、河南省中医药研究院、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）、 深圳市中医院、四川省骨科医院、中国中医科学院中医药数据中心、广西中医药大学附属瑞康医院。
本文件主要起草人：邵明义、王振亮、赵瑞霞、李国志、胡研萍、范敬、董鹏永、赵春霞、吕兰青、崔鸿雁、 毕京峰、陈建设、间博华、符宇、陈晓琦、蔡永敏、崔伟锋、徐进杰、郭淑云、郭会军、陈睿、罗文舒、荣海波、 王斌、张涛。
T/HARACM 0007-2023
引言
传承与创新是中医药发展的永恒主题。
根据《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的 意见》，加快构建中医药理论、人用经验和临床试验相结合是中医药传承发展的关键组成，推动中医药传 承创新已成为国家战略。
人用经验是医生自身的个体经验和群体经验的结合，其传承的本质是隐性知 识的发掘和应用，是临床证据、诊疗规律提取和评价的过程。
经方医案是人用经验的“活化石”。
“PICO”是临床研究的基本要素，具有标准化、结构化、精细化等特点。
因此，以PICO要素构建医案评 价工具，能够实现医案的系统性、规范性、实证性评价，为现代结构化存储分析医案信息提供方法学支撑 和标准医案数据同质化条件，支持医案深度检索和隐性知识挖据，是发掘医案隐性知识的关键。
目前为 止尚未发布中医医案信息相关领域的标准，国内外尚未建立中医医案的评价工具。
目-中医学研究新技术与新方法“面向人用经验中医经方医案的隐性知识发现与临床价值评估（项目 批准号：；项目负责人：邵明义）"资助下，系统回顾既往及现有中医医案研究，包括个案分析、案 例推理、质性文本分析法、名老中医医案总结等基础上，运用德尔非专家咨询法、文献系统综述、权法 诊断性试验、专家深度访谈等方法，结合多轮研讨与论证，达成共识形成基于循证医学PICO模型的中 医医案评价工具，最后选用适量医案进行评价应用，进行工具调整汇总形成本评价工具。
本评价工具是一个通过循证医学PICO四要素与中医医案特征性要素对应形成评价指标，使用定 量、定性评价方法进行中医医案质量评估筛选的评价工具，为医案的临床诊疗运用与科研工作使用提供 指导和帮助。
本评价工具由于受到使用者研究目的、诊疗习惯、经验等因素的影响，在具体实施过程中，需结合实 际情况而定，本评价工具可与中医医案其他评价标准合并使用。
本评价工具推荐用于中医医案评 价，可否用于临床疗效干预措施推荐有待进一步研究。
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基于循证医学PICO模型的中医医案 评价工具
1范围
本文件界定了相关术语和定义，明确了基于循证医学PICO模型的中医医案评分标准、评价等 级，提供了若干应用案例。
本文件适用于古代、近现代、当代的各类中医医案、病历。
本文件适用于全国各级医疗机构、科研院所、高等院校等单位的临床医生、科研人员、教师、研究生 等从事中医文献、中医医案、中医循证、中医临床、名老中医经验传承、中药新药及中医传承创新等方面 的研究。
2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。
3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。
3.1 循证医学evidence-based medicine，EBM 遵循证据的医学。
注：循证医学提出了医学证据，理论和实践之间的特定联系。
循证医学的认识论的核心是：合理的相信取决于证据 可信度，证据信任度由可信过程决定。
3.2 PICO模型PICOmodel 循证医学理念下构建科学间题的推荐模式。
该模型给定医学文本中的句子，确定临床试验中典型 报道，要素包括：P(population/problem）惠特定疾病的人群；I（intervention/exposure）干预措 施或暴露条件；C（parison/control）--对照组或用于比较的干预措施；O（oute）--结局。
中医医案medical records of traditional Chinese medicine 医家综合运用中医理法方药诊疗疾病的真实记录， 注1：中医医案又称为诊籍、病案、验案、个案、脉案、方案等。
注2：反映了医家临床辨证、立法、处方、用药的临床经验和思维过程。
3.4 患者基本情况basicinformation ofpatient 基本信息 患者的基本情况。
注：至少包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址等。
T/HARACM 0007-2023 3.5 就诊时间visit time 患者就诊的时间。
3.6 主诉chief plaint 促使患者就诊的最主要的症状、体征及其持续时间。
3.7 发病情况incidence 病程经过 患者从起病到就诊时的病情发展变化情况，以了解疾病的演变及其发展趋势。
注1：包括患者发病的具体时间、地点起病的缓急，可能的原因或诱因（如饮食、劳逸、情志、环境、气候变化等）。
注2：一般按照发病时间的先后顺序进行询间包括发病前的先兆症状、发病后某一阶段出现的症状，以及症状的性 质、程度等：症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状；病情变化有无规律（如昼夜变化与早、中、晚的变 化、进食前后的变化等）及病情缓解（如服药、休息等）、加剧的因索等。
体质constitution 人体在先天票赋和后天调养基础上所形成的形态结构和生理功能上相对稳定的特性。
6 病理体质Pathological diathesis 机体阴阳气血的变化超出正常体质的范围而出现阴阳失调、气血失和的特征。
3.10 诊治经过diagnosis and treatment process 患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问。
注：包括在何处曾做过哪些检查结果如何：做过何种诊断依据和结论是什么；经过哪些治疗以及用药的情况（如 药品名称、用量、时间和用药的途径等）治疗效果及反应等。
3.11 现在症current symptoms 刻下症 患者就诊时出现的痛苦和不适的表现。
注：必要时。
对患者未主动诉说的饮食、睡眠、情志、大小便等情况也进行询问。
3.12 望诊inspection 通过视觉观察患者的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿食指络脉等的异常变化。
3.13 闻诊listening and smelling 医师通过听觉和噢觉了解由患者病体发出的各种异常声音和气味的一种诊断方法。
注：包括听声音和呗气味两方面的内容。
3.14 问诊inquiry 医生通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症、其他与疾病有关的情况，以 诊察疾病的方法， 3.15 切诊pulse palpation 医者用手指或手掌对患者的脉和全身特定或相关部位进行触、摸、按、即，并通过手的触觉及患者的...
