工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写） 元，（小写） 元，请予核准.序号 累计已完成的工程价款 名称 金额（元） 备注2 1 累计已实际支付的工程价款3 本周期已完成的工程价款4 本周期完成的计日工金额5 本周期应增加和扣减的变更金额6 7 本周期应抵扣的预付款 本周期应增加和扣减的索赔金额8 本周期应扣减的质保金9 本周期应增加或扣减的其他金额01 本周期实际应支付的工程价款承包人（章）承包人代表日 期复核意见： 复核意见：口与实际施工情况不相符，修改意见见附件. 你方提出的支付申请经复核，本周期已完口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程 成工程价款为（大写）元，（小写）师复核. 元，本期应支付金额为（大写） 元，（小写） 元.监理工程师 造价工程师日 期 日 期
审核意见：
口不同意
发包人（章） 发包人代表日 期
注：1、在选择栏中的“口”内作标识“√”
2、本表一式四份，有承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份.
表-14
