安全生产治本攻坚三年行动暨2024年学习资料
典型事故案例安全警示教育手册
内部整理2024年6月
典型事故案例安全警示教育手册
前言：
习近平总书记强调“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”.为牢固树立“人民至上、生命至上”安全理念，深刻吸取用生命和鲜血换来的事故教训，避免类似事故发生和悲剧重演，集团公司在推进安全生产治本攻坚三年行动的同时，以开展2024年全国“安全生产月”活动为契机，组织编写了《典型事故案例安全警示教育手册》.
本手册选择历年来15例全国范围内与集团所属企业行业类似有关生产安全事故典型案例.对重点事故案例介绍了事故概况，分析了事故原因，厘清了事故责任，提出了事故防范措施或经验教训，力求对安全生产起到警示作用，希望它成为各企业进行安全生产培训教育的生动教材.
“前车之鉴，后事之师”，学习剖析所发生的事故，旨在用这些典型案例，警示和教育全体员工.各单位要结合“安全生产月”、“安全生产广投行”系列活动和安全生产治本攻坚三年行动，组织全体员工认真学习，从事故中总结经验教训，全力提升风险防控和隐患治理能力水平，以高水平安全保障高质量发展.
目录
案例一：江西某发电项目“1124”特别重大塌事故...4案例二：内蒙古某煤业“222”特别重大坍塌事故......9案例三：银川某烧烤店“6.21”燃气爆炸事故..........14案例四：北京某医院“4.18”重大火灾事故............18案例五：湖南省长沙市居民自建房倒塌事故...案例六：山东临沂某石化公司“65”重大爆炸着火事故24案例七：甘孜州丹巴县某水电站“1.12”较大透水事故..29案例八：广东某型材公司“4.3”爆炸事故.............36案例九：313燕郊燃气爆炸事故...案例十：某热电公司“6.5”中毒窒息事故... .45案例十：某建筑公司“2.8”机械伤害死亡事故.......52案例十二：许昌市某公园“4.21”游乐设施乘客坠亡事故57案例十三：浙江某电厂“36”灰库清灰作业人身伤亡事故61案例十四：矿山装载机驾驶“7.20”车辆伤害事故......64案例十五：冷却塔维修外包施工火灾事故......
案例一：江西某发电项目“1124”特别重大坍塌事故
一、事故概况
2016年11月24日，江西某发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元.
二、事故原因
（一）事故直接原因
施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落.坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌.
（二）事故的间接原因（节选）
7号冷却塔施工单位存在以下问题：
1.安全生产管理机制不健全.7号冷却塔施工单位未按规定设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合规定要求，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足.公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确.
2.对项目部管理不力.公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织.公司未要求项目部将简壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失.对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题.
3.现场施工管理混乱.项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续.对劳务作业队伍以包代管，夜问作业时没有安排人员带班管理.安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性.在施工现场违规安排垂直交叉作业，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题.
4.安全技术措施存在严重漏洞.项目部未将简壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理：简壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险.在2016年11月22
