准
T/SHIA 5.5-2017
区域卫生信息互联互通标准应用指南 第5部分：电子病历基本数据集结构化分 解规范
TheusingguideofregionalhealthinformationstandardsPart5:StructureddepositionspecificationforEMRdataset
四川省卫生信息学会发布
前言
为了加快和切实推行国家卫生计生委发布的卫生信息化建设的标准和规范，四川省卫生信总中心于2013年开始，在四川省卫生计生委的领导下，组织相关领域的专家、科研机构和公司，在遵从国家标准的基础上，结合标准在四川卫生信息化建设落地的实际情况，总结参与国家卫生计生委组织的标准符合性和互联互通应用成熟度测评试点工作的经验，通过对标准的细化和补充，制定了这套《四川省区域卫生信息互联互通标准应用指南》，该指南在编制过程中，根据各方的意见和建议，进行了三次较大修订，形成现有版本，我们将根据需要，逐步扩展和完善该指南，发行后续修订版本和新增标准规范.
《指南》在国家相关标准规范的基础上，作为指导四川省各地各级卫生计生机构进行卫生信息化建设的补充，通过加快卫生信息标准的应用落地，促进各级医疗机构和区域卫生信息平台之间互联互通、信息共享，为逐步实现不同系统间的互操作和有价值的个人健康信息交换共享打下基础.
《电子病历基本数据集结构化分解规范》是《指南》的一部分，主要依据是国家卫生计生委颁布的《uS445-2014电子病历基本数据集》，结合《电子病历共享文档（CDA)规范》的标准，根据实践中的应用实际情况，对数据集中属于一对多的关系分解出来，实现对各部分数据集进行结构化分解.目的旨在统一各地各机构对电子病历数据集的关系进行说明.
该指南及相关标准规范详细内容可以通过“健康四川”（
由于客观条件所限，《指南》中的不足和遗漏在所难免，敬请读者批评指正.请登录“健康四川”的标准建设论坛，发表你意见和建议.
本《指南》由以下单位协作编制：
指导机构：四川省卫生计生委
执行机构：四川省卫生信息中心
协作机构：四川省卫生信总学会、四川省人民医院
协作公司：四川久远银海软件股份有限公司、成都信通网易医疗科技有限公司、成都中联信息产业有限公司、
成都捷创科技有限公司、成都颠峰易云信息技术有限公司等
目
前 编写说明 言 .31.1 编制背景... .31.2 应用说明... .31.3 1.4 内容说明.. 版本说明 .32 病历概要 .4 .52.1 病历概要(C0001). ..2.2 既住史（11348-0） .62. 2.1 2.2.2 疾病史 传染病史... .. .62.2.3 手术史， .62. 2. 4 婚有史. ..2.3 2.4 输血史（56836-0) 过敏史（48765-2） ..62.5 预防接种史（11369-6） .7 .72.6 家族史（10157-6） .72.7 卫生事件(卫生事件) .72.7.2 2.7.1 用药 手术操作. .72.7.3 西医诊断， .72.7.4 中医诊断， .7门（急）诊病历 3.1 门（急）诊病历（C0002） .83.2 诊断(29548-5) .. .83.3 实验室检查（30954-2） .93.4 医瞩（46209-3） ..急诊留观病历. 4. 1 急诊留观病历（C0003） .9 .94.2 诊断(29548-5) .104.3 实验室检查（46209-3） 114.4 4.5 医瞩（30954-2） 手术操作（47519-4) .114.6 抢救记录(抢救记录).. .11 .115 西药处方. .135.1 西药处方（C0004） .135.2 5.3 诊断记录（29548-5） 用药（10160-0） .13 136 中药处方 .146.1 中药处方（C0005） ..146.2 用药（10160-0） 146. 2. 1 中药处主用药 14
6. 2.2 中药处方中药饮片 15出院小结 6.3 诊断（29548-5） .15 .157.1 出院小结（C0049). 157.2 入院诊断（11535-2） 167.3 7.4 出院诊断（11535-2） 手术（47519-4) .168 住院病案首页， .17 178.1 住院病案首页： (C0032) .178.2 出院诊断（11535-2) .228.3 中医住院病案首页， 手术信息（47519-4) .22 .239.1 中医住院病案首页： （C0033) .239.2 手术信息（47519-4). .289.3 出院中医诊断（11535-2) 出院西医诊断（11535-2) .2810 9. 4 检查报告， .29 .2910.1 检查报告（C0006） .2910.2 体格检查(29545-1).. .3010.3 10.4 诊断记录（29548-5） 症状(11450-4) .31 3110.5 手术操作(47519-4).. .3111 检验报告. 3111. 1 11.2 实验室检查（30954-2) 检验报告（C0007） 3111.3 诊断记录（29548-5） .32 .3212 治疗记录， .3412.2 12.1 诊疗记录信息（C0008） .3412.3 用药管理（18610-6) 手术操作（47519-4) .35 .3412. 4 入院诊断（46241-6) .3513 医疗机构信息子集 .3614 附件 .37
1编写说明
1.1编制背景
本规范完全遵循国家颁布的《TS445-2014电子病历基本数据集》标准，并在此基础上结合《电子病历共享文档（CDA)规范》的标准与现实情况中属于一对多的关系提取出来而对各部分数据集进行结构化分解.
1.2应用说明
1.本规范明确了医院信息交换的数据集内容及其相关关系，但不作为数据的存储模型标准.2.本规范作为四川省数据集的交换标准，作为《四川省简化版XML共享文档规范》交换、传输内容的依据.也为各医疗服务厂商及相关医疗企业单位的提供了数据存储的参考模型.清单为共享文档的章节部分，配以章节的编码.4.本规范中的“住院病案首页”和“中医住院病案首页”两部分内容是在国家标准基础之上新增部分内容，作为四川省版的住院病案首页标准（具体详见《四川省卫生资源与医疗服务调查制度（2014)》）.5.本规范仅用于基于电子病历的医院信息平台数据传输、交换的内容.6.各表中的约束是指约束条件，其中R表示必填选项，0表示选填项，R2表示存在一定条件后必填选项.7.本规范的内容只包含四川省卫生计生委发布的电子病历一期内容，后续有待更新.
3.本规范中的主清单均以共享文档内容为主，其编码也是共享文档的编码，均附加于主表标题之后，其下的子
1.3内容说明
1.本规范是以《电子病历共享文档（CDA）规范》为主体拆解而成，填充的内容以《S445-2014电子病历基本数据集》为主.
2.本规范的主清单（即每部分的第一张清单）是共享文档中“一对一”关系的数据元，并配有共享文档的编码，它包含了共享文档中的头部与体部“一对一”的关系，子清单（即从第二张清单开始）是共享文档中“一对多”关系的内容，子表均配有各章节的代码和名称.
3.本规范中子表通常是一个章节的内容，如出现三级目录，则表示章节内出现多个“一对多”的关系内容，三级目录暂无章节代码和名称.
4.本规范各表中出现的值域代码引用，说明标注代码的引用来源及其对应的0ID代码，如只存在OID则表示
