中华人民共和国卫生行业标准
WS/T500.34-2016
电子病历共享文档规范 第34部分：入院记录
Specification for sharing document ofelectronic medical recordPart34:Admissionrecord
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言2规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成.5文档头规范5.1文档活动类规范 5.2参与者类规范5.3关联活动类规范 66文档体规范6.1文档体章节构成6.2主诉章节6.4既往史章节 6.3现病史章节6.5预防接种史章节 126.6输血章节..6.7个人史章节 6.8月经史章节 136.9家族史章节 156.10生命体征章节6.11体格检查章节6.12辅助检查章节 6.13主要健康问题章节 246.14治疗计划章节*
前言
WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历；第4部分：西药处方；第5部分：中药处方：第6部分：检查报告：第7部分：检验报告； 一第8部分：治疗记录；第9部分：一般手术记录：一第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：副宫产记录；第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录；一第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出人量记录； -第22部分：高值耗材使用记录；第23部分：人院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书； 第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书：第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情同意书； 第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页；第34部分：人院记录；第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录； 第37部分：住院病程记录首次病程记录；
第38部分：住院病程记录日常病程记录；第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；一第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第41部分：住院病程记录交接班记录；第42部分：住院病程记录转科记录； 第43部分：住院病程记录阶段小结；一第44部分：住院病程记录抢救记录；第45部分：住院病程记录会诊记录；第46部分：住院病程记录术前小结；第47部分：住院病程记录术前讨论； 第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；第49部分：住院病程记录出院记录；第50部分：住院病程记录死亡记录；第52部分：住院医瞩； -第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第53部分：出院小结
本部分为WS/T500的第34部分.
本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草
湾医院、辽宁省抚顺市第二医院. 本部分起草单位：中国医科大学附属盛京医院、无锡市中医医院、中国医科大学附属盛京医院辽东
本部分主要起草人：郭启勇、全宇、沈崇德、刘学勇、张晓纲、沈剑峰、陈中彦、张犇、李彦龙.
电子病历共享文档规范 第34部分：入院记录
1范围
WS/T500的本部分规定了人院记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束. 本部分适用于电子病历中的人院记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用.
规范性引用文件
件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件. 下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文
WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
4 文档内容构成
业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1入院记录文档内容构成
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 1..1惠者信息 1.1文档头 创作者信息 1..1数据录人者信息 ..1关联活动信息 文档管理者信息 0. × ..1主诉章节 1.1现病史章节 ...1既往史章节 ..1文档体 预防接种史章节 .1输血章节 1.1个人史章节 .1月经史章节 ..1
