山东省医保基金管理平台的构建及应用
目录
第一部分内容摘要.第二部分案例正文.
一、医保基金管理平台建设背景， 2
（一）省医保中心及医保业务概况 2（二）需要解决的问题.. 3
二、医保基金管理平台规划设计方案 5
（一）设计理念. 5（二）建设目标...（三）流程设计.（四）主体架构应用 .10
三、医保基金管理平台实施成效， .14
（一）基金管理水平显著提升. 14（二）基金运行分析模式实现创新，..15（三）医保基金监管时效性有力增强 ...15（四）医保基金管理成本大幅降低 ...15
（一）财政部门支持配合是确保工作开展的重要保障....16（二）加强数据共享和开放力度是平台信息化构建基础.16（三）信息流、资金流、数据流高度融合是加强内控管理的重要手段.. 16（四）信息化平台是提升医保基金管理水平的重要支持.17
第三部分附录.. .18
第一部分内容摘要
医疗保险基金是医疗保险事业反正的物质基础，是医疗保障体系建设的重要组成部分，医疗保障体系功能的发挥离不开医保业务的具体经办和医保基金的平稳运行.为提高医保业务经办水平，推进基金精细化管理，充分运用信息化手段提升管理水平，》（中，）中疗保障信息平台业财一体化接口规范》（医保网信办【2021]1号）《山东省医疗保障局关于做好全省医保基金财务业务数据省级集中有关工作的通知》（鲁医保发【2019）74号）等相关要求，平台”）.
基金管理平台按照“标准化、信息化、一体化”建设标准，以财务核算系统为中心，与业务经办系统、银行联网系统交互连通，通过搭建业务财务一体化、基金账务处理、基金报表管理、基金金融管控、基金运行分析等子系统，推动医保经办机构与开户银行加快建立医银直联管理机制，促进了财务信息与业务信息的全面融合，实现了全省医保基金数据省级集中管理，切实提高了基金拨付和监督管理效率，为全省医保基金管理工作开展和领导决策等方面提供了有力支撑和可靠依据.
第二部分案例正文
一、医保基金管理平台建设背景
（一）省医保中心及医保业务概况
省医保中心为2019年批复成立的山东省医疗保障局所属正处级公益一类参公事业单位，主要职责是：负责省本级医疗保险、生育保险等社会保险的权益记录、待遇支付、基金管理等经办业务；负责省本级离休干部医疗费结算报销；负责省本级定点医药机构协议管理；承担医保信息化建设、运行维护和全省医疗保障基金统计、运行分析工作；负责省本级医疗保险参保登记、申报核定等征缴工作；指导全省医疗保险、生育保险等社会保险经办业务和医保基金与医药企业直接结算工作.
自成立以来，省医保中心深入学习贯彻党的十九大、二十大精神，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府及省医保局工作要求，坚持以政治建设为统领，不断深化医疗保障制度改革，加快完善医疗保障制度体系，大力提升医疗保障经办和公共管理服务水平.目前省医保中心承担省直1317家单位、31万参保人员医保基金收支管理和经办服务及对各市的业务指导等职责.在医保基金收支管方面，强化医保经办内控管理，确保医保基金平稳运行.截至2022年底，全省参加基本医疗保险人数达到9633.1万人.每天医保结算量64.2万人次、结算费
用5.9亿元.全省基金收支余总量5963亿元，直接经办基金116.4亿元，全部做到准确、规范，医保基金总体运行平稳、稳中有进.
成立以来，省医保中心先后被授予“人民满意的公务员示范单位”“山东省抗击新冠疫情先进集体”“山东省先进基层党组织”“山东省青年创新突击队”“山东省五一劳动奖状”等荣誉称号；2019年、2020年连续两年获全国医保系统行风建设评价第1名，2022年3月，山东省被评定为全国2021年度医保管理服务成效明显的5个省份之一，获国务院督查激励专项资金支持.
（二）需要解决的问题
医保经办业务以业务受理为起点，基金拨付为落脚，就医保障为目标.经过“标准化、信息化、一体化”建设，我省医保制定实施统一的标准规范，升级完善医保基金管理系统建设，实现内部业务协同和外部协作，全面提升了全省医疗保障领域公共服务水平.但是在平台构建过程中也存在一定问题：
1.数据标准不统一，无法满足实时集中监管与分析需求.随着医疗保险统筹层次的逐步提高，加强社会保险基金财务管理系统的统一性和规范性，促进科目代码、核算细度统一规范，进而提高财务信息的共享程度已相当迫切.但目前全省现有财务数据分散在各单位、相互独立、各自为战，形成了信息孤岛和数据烟肉，无法满足实时集中监管与分析需求.
2.医保基金管理工作具有特殊性，工作流程和环节复杂.基金管理平台的规划设计充分考虑医保经办及基金拨付业务流程及特点，首先医保基金拨付涉及医保业务系统、基金拨付系统、
