中华护理学会团体标准 T/CNAS07-2019 成人肠造口护理 Nursing care for adult stoma patients 2019-11-10发布 2020-01-01实施 中华护理学会 发布
T/CNAS07-2019 前言 本标准由中华护理学会提出并归口.
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
本标准主要起草单位：北京大学人民医院、上海长海医院、北京大学护理学院、首都医科大学附属 北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤防治中心、北京大学第一医 院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、浙 江省肿瘤医院、同济大学附属杨浦医院.
本标准主要起草人：王泠、高志冬、马蕊、徐洪莲、楼征、王志稳、田丽、张洁、胡爱玲、郑美春、 丁炎明、邓俊、周玉洁、胡宏鸯、喻花、谢玲女、王静.
T/CNAS 07-2019 成人肠造口护理 1范围 本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理.
本标准适用于各级各类医疗机构的护理人员.
2术语和定义 下列术语和定义适用于本文件.
2. 1 造口stoma 出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外.
2. 2 单腔/双腔造口end/double stoma 回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口，肠管近端和远端分别在腹 壁外各自开口称为双腔造口.
2. 3 祥式造口loop stoma 回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端在腹壁外同一开口.
2. 4 结肠造口灌洗colostomyirrigation 将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气.
3基本要求 3.1应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用.
3.2应对患者进行心理状态评估及支持.
3.3宜在术前一天为患者进行造口定位.
3.4应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理.
3.5宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者.
4术前护理 4.1心理支持
T/CNAS 07-2019 4.1.1应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题.
4.1.2应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听.
4.1.3应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气.
4.2造口定位 4.2.1肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位.
4.2.2回肠造口宜在右下腹脐与骼前上棘连线中上1/3处或脐、骼前上棘、耻骨联合三点形成的三 角形的三条中线相交点：乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹.
4.2.3横结肠造口宜在上腹部以脐和助缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5-7cm.
4.2.4体质指数（BMI）≥30kg/m²者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处.
4.2.5计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5-7cm.
4.2.6造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜.
4.2.7宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置.
5术后护理 5.1造口评估 应术后每日进行造口评估（见附录A），及时发现造口及周围有无异常情况.
5.2心理支持 5.2.1应评估患者对造口的接受程度.
5.2.2术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后.
5.2.3宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育.
5.2.4当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应 报告主管医师.
5.3造口护理用品的选择与使用 5.3.1造口护理用品的选择 a）手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋.
b）排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋.
c）视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋.
d）腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带.
5.3.2造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行，更换流程见附录B.
5.3.3造口袋内1/3~1/2满时，宜排放造口袋内排泄物.
5.4结肠造口灌洗 5.4.1乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔 2
T/CNAS 07-2019 有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗.
5.4.2应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁.
5.4.3应准备结肠造口灌洗用品和39℃~41C的温开水1000ml.
5.4.4灌洗前应戴手套，用食指探查造口的肠腔走向.
5.4.5灌洗速度宜为100ml/min，成人灌洗量500~1000ml/次.
若灌洗过程中患者出现面色苍白、出 冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗.
5.4.6应在灌洗后15~30min评估排泄物的颜色、性状、量等.
5.4.7每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内.
5.5造口及周围皮肤并发症的观察及护理 5.5.1造口出血 a）应评估出血部位、量.
b）造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压.
c）非造口肠腔出血可用浸有1%肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血 或硝酸银烧灼止血.
止血无效时报告医生.
5.5.2造口水肿 a）应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等.
b）黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3~6mm， 并观察水肿消退情况.
c）黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜 上，2~3次/日，20~30min/次.
d）合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生.
5.5.3造口缺血/坏死 a）应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等.
b）宜选用二件式透明造口袋.
c）宜遵医去除造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除1~2针，观察血运恢复情况.
d）造口局部缺血/坏死范围<2/3者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉. e）造口缺血/坏死范围≥2/3或完全坏死者，应报告医生. 5.5.4皮肤黏膜分离 a）应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行. b）浅层分离，宜用造口护肤粉喷洒局部：深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐 敷料充填伤口：合并感染时，宜使用抗菌敷料. c）上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离. d）分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定. 5.5.5造口回缩 a）应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况. b）可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定.
