中华人民共和国卫生行业标准
WS/T500.8-2016
电子病历共享文档规范 第8部分：治疗记录
Specification for sharing document of electronic medicalrecordPart 8:Therapyrecord
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言范围2 规范性引用文件3 术语和缩略语4 文档内容构成5 文档头规范5.1文档活动类规范 5.2参与者类规范5.3关联活动类规范6文档体规范6.1文档体章节构成6.3生命体征章节 6.2既往史章节6.4人院诊断章节6.5 治疗计划章节6.6 手术操作章节附录A（资料性附录） 6.7用药管理章节 治疗记录文档示例 1114
前言
WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要； 第2部分：门（急）诊病历；第3部分：急诊留观病历：第4部分：西药处方；第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告：一第7部分：检验报告：一第8部分：治疗记录：第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；一第13部分：输血记录；第15部分：阴道分娩记录； 一第14部分：待产记录；第16部分：剖宫产记录；第17部分：一般护理记录；第19部分：手术护理记录； 一第18部分：病重（病危）护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出人量记录；一第22部分：高值耗材使用记录； 一第23部分：人院评估；一第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书； 第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；一第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书：第31部分：其他知情同意书； 一第30部分：病危（重）通知书：第32部分：住院病案首页；一第33部分：中医住院病案首页；第34部分：人院记录； 第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录；第37部分：住院病程记录首次病程记录；第39部分：住院病程记录上级医师查房记录； 第38部分：住院病程记录日常病程记录；
第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第41部分：住院病程记录交接班记录；第42部分：住院病程记录转科记录；第43部分：住院病程记录阶段小结； 第44部分：住院病程记录抢救记录；第45部分：住院病程记录会诊记录；-第46部分：住院病程记录术前小结；一第47部分：住院病程记录术前讨论； -第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；第49部分：住院病程记录出院记录；一第50部分：住院病程记录死亡记录；第52部分：住院医瞩； 第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第53部分：出院小结.
本部分为WS/T500的第8部分.
本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
解放军总医院、中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院. 本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民
本部分主要起草人：陈妍妍、叶庆、陈勇飞、聂丽丽、姚刚、全宇、刘丽华、刘月辉、刘学勇、陈中彦、张犇、李彦龙.
电子病历共享文档规范 第8部分：治疗记录
1范围
WS/T500的本部分规定了治疗记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束.本部分适用于电子病历中的治疗记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用.
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
4 文档内容构成
业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A
表1治疗记录文档内容构成
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 患者信息 1..1 1.1文档头 创作者信息 1..1数据录入者信息 ..1关联活动信息 文档管理者信息 0. × 1..1既往史章节 0..1生命体征章节 ..1文档体 人院诊断章节 治疗计划章节 1..1 ..1手术操作章节 ..1用药管理章节 ..1
5文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2.
