中华人民共和国卫生行业标准
WS445.12-2014
电子病历基本数据集 第12部分:入院记录
Basic dataset of electronic medical record-Part12:Admissionrecord
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目次
前言1范围.2规范性引用文件3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性5.2数据元专用属性 5.1数据元公用属性 25.2.1入院记录子集 35.2.224h内入出院记录子集5.2.324h内入院死亡记录子集 13索引. 17
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
WS445(电子病历基本数据集》分为17个部分:
第1部分:病历概要;第2部分:门(急)诊病历; 第3部分:门(急)诊处方;一第4部分:检查检验记录;第5部分:一般治疗处置记录;一第6部分:助产记录:第7部分:护理操作记录; 一第8部分:护理评估与计划;一第9部分:知情告知信息:第10部分:住院病案首页;一第11部分:中医住院病案首页;一第12部分:人院记录; 一第13部分:住院病程记录;第14部分:住院医瞩;一第15部分:出院小结;第17部分:医疗机构信息. 一第16部分:转诊(院)记录;
本部分为WS445的第12部分.
本部分主要起草单位:中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院(中医医院医疗质量监测中心)、中国医科大学附属盛京医院、卫生部统计信息中心.
李彦龙、王铁全、雷永健、童心. 本部分主要起草人:刘画华、姚远、刘建超、冯丹、周华、竺丽明、王见义、史万忠、郭启勇、陈中彦、
第12部分:入院记录 电子病历基本数据集
1范围
WS445的本部分规定了人院记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导人院记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括的修改单)适用于本文件.
GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码第2部分:婚姻状况代码 GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码第4部分:职业类别代码GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4761-2008家庭关系代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码 GB/T16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分:病历概要ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012,数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集标识符 数据集名称 HDSD00.13_V1.0 人院记录基本数据集标识信息 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会子集 关键词 人院记录数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合
表1(续)
元数据子集 数据集摘要 元数据项 患者在医疗机构进行住院人院时所产生的主要的信息 元数据值陈述者与患者的关系代码、陈述内容可靠标志、主诉、现病内容信息 史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族遗传性疾病史、子集 数据集特征数据元 体格检查、专科情况、中医“四诊”观察结果描述、初步诊 断、修正诊断、确定诊断、补充诊断、人院诊断顺位(从属关系)代码等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值版本 VL.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国人民解放军总医院
5.2数据元专用属性
5.2.1入院记录子集
人院记录子集的数据元专用属性描述见表3.
5.2.224h内入出院记录子集
24h内人出院记录子集的数据元专用属性描述见表4.
5.2.324h内入院死亡记录子集
24h内人院死亡记录子集的数据元专用属性描述见表5.