中华人民共和国卫生行业标准
WS4452-2014
电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历
Basic dataset of electronicmedical recordPart 2:Outpatient and emergency medical record
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
1范围 前言2规范性引用文件3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性5.1数据元公用属性5.2数据元专用属性 5.2.1门（急）诊病历子集5.2.2急诊留观病历子集5.3数据元值域代码表 11
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.WS445（电子病历基本数据集》分为17个部分：
一第1部分：病历概要；一第2部分：门（急）诊病历；第3部分：门（急）诊处方； 一第4部分：检查检验记录；一第5部分：一般治疗处置记录；第6部分：助产记录；第7部分：护理操作记录；第8部分：护理评估与计划； 第9部分：知情告知信息；第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；第12部分：人院记录；一第14部分：住院医； 第13部分：住院病程记录；一第15部分：出院小结；第16部分：转诊（院）记录；本部分为WS445的第2部分. 一第17部分：医疗机构信息.
本部分主要起草单位：中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所、中国医科大学附属盛京医院、中华医学会.
本部分主要起草人：徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、杨鹏、全宇、王铁全、雷永健、饶克勤.
电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历
1范围
WS445的本部分规定了门（急）诊病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导门（急）诊病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码GB/T16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码WS364.15-2011卫生信息数据元值域代码第15部分：卫生人员WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要 ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集名称 门（急）诊病历基本数据集数据集标识符 HDSD00.03_V1.0标识信息 子集 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会关键词 门（急）诊病历数据集语种 中文标识信息子集 数据集分类一类目名称 卫生综合
表1（续）
元数据子集 数据集摘要 元数据项 患者在医疗机构门（急）诊就诊过程中产生的主要信息 元数据值门（急）诊号、过敏史标志、初诊标志代码、主诉、现病史、既内容信息 往史、体格检查、辅助检查项目、辅助检查结果、中医“四子集 数据集特征数据元 诊“观察结果、辨证依据、治则治法、初步诊断、医厕项目类 型代码、医瞩项目内容、医观备注信息、收人观察室日期时间、急诊留观病程记录、急诊抢教记录、患者去向代码等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值版本 V1.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 卫生信息关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 卫生部统计信息中心
5.2数据元专用属性
5.2.1门（急）诊病历子集
门（急）诊病历子集的数据元专用属性描述见表3.
5.2.2急诊留观病历子集
急诊留观病历子集的数据元专用属性描述见表4.
