中华人民共和国卫生行业标准
WS445.8-2014
电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划
Basic dataset of electronic medical recordPart 8:Nursingvaluation and plan
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言1范围2规范性引用文件3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性 .....5.1数据元公用属性5.2数据元专用属性 5.2.1人院评估记录子集5.2.2护理计划记录子集5.2.3出院评估与指导记录子集5.3数据元值域代码表 ZI索引 14
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
WS445（电子病历基本数据集》分为17个部分：一第1部分：病历概要；第2部分：门（急）诊病历；第4部分：检查检验记录； 一第3部分：门（急）诊处方；一第5部分：一般治疗处置记录；一第6部分：助产记录；第7部分：护理操作记录； 第8部分：护理评估与计划；一第9部分：知情告知信息：一第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；第13部分：住院病程记录； 第12部分：人院记录；第14部分：住院医瞩；第15部分：出院小结：-第16部分：转诊（院）记录；一第17部分：医疗机构信息，
本部分为WS445的第8部分.
本部分主要起草单位：中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所、卫生部统计信息中心.
本部分主要起草人：郭启勇、全字、范玲、李涛、肖丽、王铁全、雷永健、王霞、胡建平、张黎黎.
电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划
1范围
WS445的本部分规定了护理评估与计划基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导护理评估与计划基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码WS364.5-2011卫生信息数据元值域代码第5部分：健康危险因素 GB/T4658-2006学历WS364.11-2011卫生信息数据元值城代码第11部分：医学评估WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范ICD-10国际疾病分类第10版 WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集标识符 数据集名称 HDSD00 09_V1.0 护理评估与计划基本数据集标识信息 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会子集 关键词 护理计划、人院评估、出院评估数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合数据集摘要 患者入院后所接受的护理评估、护理计划以及人出院评估人病房方式、Apgar评分值、饮食情况代码、发育程度代码、内容信息 子集 数据集特征数据元 精神状态正常标志、睡眠状况、特殊情况、心理状态代码、 营养状态代码、自理能力代码、患者传染性标志、吸烟标志、饮酒标惠、护理问题、护理操作项目类目名称、用药指导、生活方式指导、宜教内容、复诊指导等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值版本 V1.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国医科大学附属盛京医院
5.2数据元专用属性
5.2.1入院评估记录子集
入院评估记录子集的数据元专用属性描述见表3.
5.2.2护理计划记录子集
护理计划记录子集的数据元专用属性描述见表4.
