中华人民共和国卫生行业标准
WS445.13-2014
电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录
Basic dataset of electronic medical recordPart13:Inpatient progressnote
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言1范围 2规范性引用文件3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性5.1数据元公用属性5.2数据元专用属性5.2.1首次病程记录子集 5.2.2日常病程记录子集5.2.3 上级医师查房记录子集5.2.4 疑难病例讨论子集5.2.5 交接班记录子集 105.2.6 5.2.7 转科记录子集 阶段小结子集 155.2.8 抢救记录子集 175.2.9 会诊记录子集 205 2 10 5.2.11 术前小结子集 术前讨论子集 24 225.2.12 术后首次病程记录子集 275.2.13 出院记录子集 295.2.14 死亡记录子集 315.2.15 死亡病例讨论记录子集 33
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
-第1部分：病历概要；-第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：门（急）诊处方；一第5部分：一般治疗处置记录； 一第4部分：检查检验记录；第6部分：助产记录；一第7部分：护理操作记录；一第8部分：护理评估与计划； 一第9部分：知情告知信息；第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；一第12部分：入院记录；一第13部分：住院病程记录； 一第14部分：住院医瞩；第15部分：出院小结；第16部分：转诊（院）记录；本部分为WS445的第13部分. 一第17部分：医疗机构信息.
本部分主要起草单位：中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院（中医医院医疗质量监测中心）、中国医科大学附属盛京医院、卫生部统计信息中心.
本部分主要起草人：冯丹、姚远、周游、周华、竺丽明、王见义、史万忠、全宇、陈中彦、李彦龙、王铁全、雷永健、胡建平.
第13部分：住院病程记录 电子病历基本数据集
1范围
WS445的本部分规定了住院病程记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导住院病程记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分 GB/T15657-1995中医病证分类与代码WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS364.15-2011卫生信息数据元值域代码第15部分：卫生人员WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范 WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集名称 数据集标识符 住院病程记录基本数据集 HDSD00.14_V1.0数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会标识信息 首次病程、日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论、子集 关键词 交接班、转科记录、阶段小结、抢教记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合数据集摘要 惠者在医疗机构的住院过程中所产生的主要的信息病例特点、诊疗计划、住院病程、查房记录、讨论意见、辨证论治详细描述、主持人总结意见、接班诊疗计划、转科目 的、转人诊疗计划、转科记录类型、转出科室、转人科室、诊内容信息 疗过程描述、目前情况、今后治疗方案、抢救措施、抢救开子集 数据集特征数据元 始日期时间、抢教结束日期时间、会诊类型、会诊原因、会 诊目的、会诊意见、手术适应证、手术指征、手术要点、术前准备、手术方案、讨论结论、手术过程、术后诊断编码、出院情况、直接死亡原因、死亡诊断、家属是否同意户体解剖标志、死亡讨论记录等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值标识类 版本 注册机构 V1.0 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国人民解放军总医院
5.2数据元专用属性
