定点医疗机构接入验收申请表
定点机构名称：年 日
状态 接入负责人 验收确 情况说明序号 接入验收编号 接入验收项 验收要求 认人患者因医保电子凭证未激活，无法开具电子 通过/不 医院方负责 地方医 表须盖医院处方时，能提供院内医保电子凭证激活引导 通过（接 保或其 机构章处方流转电子凭证 流程和服务. 入负责人 指定的ST-EPC-01-001 应用 填写） 地方承建厂商负责人定点医疗机构代码、医保药品代码、医保医2 ST-EPC-01-002 医保信息业务编码 师药师代码、医保病种代码、医保疾病诊断标准 代码等诊疗信息，是否按国家医保新编码标准正确传输.定点医疗机构上传的电子处方中，对药品的用法用量、发药单位、用药总量单位（包装单位）、规格、使用凝次，用药开始时间及处方医嘱信息的规ST-EPC-01-003 范性 周期等医瞩信息，符合相关主管部门的政策要求和院内的医疗规范、严谨性，能保障医瞩信息准确无误的传递，确保患者用药安全.定点医疗机构是否按医保电子处方中心技术规范，直接对接医保电子处方中心，不存在4 ST-EPC-01-004 处方接入规范标准经过定点机构自身信息系统以外的系统进行中转、存储和业务中间处理等情况.1.是否按医保标准的医疗类别编码进行业务5 ST-EPC-01-005 处方医疗类别场景 2.开方场景能支持普通门诊及门慢特病门 信息交互：诊.定点医疗机构信息系统能对本院进行处方流6 ST-EPC-01-006 处方流转医院管理 转开方的医保医师和药品目录，进行管理和要求 区分、维护.处方开具时能准确的使用医院审批标志处方药品医院审批 （hosp_appr_flag），配合医保药品目录的ST-EPC-01-007 标志使用 限制使用标志（Imt_used_flag）使用，能根据医保要求，合理使用医保药品目录和医保基金报销政策，保障参保人利益.1.电子处方上是否附加定点医疗机构的医保电子签名（使用全国统一的医保信息平8 ST-EPC-01-008 处方合规规范性 台已下发的定点机构国密数字证书）：3.电子签名后的处方文件是否能通过电子处 2.电子处方上是否有医保医师、药师签名；方中心的真实性验签.9 ST-EPC-01-009 处方服务流程完整 1.定点医疗机构医保医师和医保药师能顺畅性 的为患者提供电子处方开具及处方审核2.医保医师能够根据业务需要，通过HIS系 服务：
统实现对处方进行撤销；3.院内医保药师能及时对待上传的电子处方进行审核，并将结果至医师：4.定点医疗机构能为患者提供处方开具后的 状态查询及院内医保药师审核状态的提醒服务，并为患者进行流程指引.处方流转自主选择 1.患者是否可自主选择要取药的药店：10 ST-EPC-01-010 性 2.定点医疗机构不存在引导患者到指定药店 购药的行为1.是否按照医保电子凭证线上身份核验规范进行接入；11 ST-EPC-01-011 处方流转互联网 2.定点医疗机构开展互联网医疗服务的医疗 场景，须按照线上线下一致的原则，依托其实体定点医疗机构及其信息系统对接医保平台实现电子处方服务.
定点零售药店接入验收申请表
定点机构名称：年 月 _日
接入验收编 状态 接入负责人 验收确认 测试情况序号 接入验收项 验收要求 说明号患者因医保电子凭证未激活或医保电子凭证 通过/不通 药店方负责 地方医保 表须盖药ST-EPC-02- 处方流转电子凭证应 密码使用碰到问题时，能熟练的引导患者进 过（接入负 或其指定 店机构章1 行医保电子凭证激活和密码设置. 责人填写） 的地方承001 用 建厂商负责人定点零售药店机构代码、医保药品代码、医ST-EPC-02- 医保信息业务编码标 保审方药师代码等业务信息是否按国家医保2 002 准新编码标准正确传输.ST-EPC-02- 是否按医保电子处方中心技术规范，直接对3 处方接入规范标准 接中台，未经过定点机构自身信息系统以外EOO 的系统进行中转、存储和业务中间处理.能为医保公共服务渠道应用和医保公共服务ST-EPC-02- 处方流转药品信息服 用户，提供处方药品的在售信息查询的数004 务 据，确保用户能实时查询并自主选择合适的药店进行处方取药购药.1.能正确顺畅的使用医保电子凭证、社保卡、身份证等身份介质，查询和下载经用户ST-EPC-02- 处方授权身份安全验 授权后的处方信息.005 证 2.使用社保卡、身份证进行处方流转授权时，能通过医保电子凭证密码进行身份确认.ST-EPC-02- 医保药师在岗审方服 1.能确保医保审方药师在岗审方；fo 900 务 2.按照技术规范要求，验证医保审方药师的医保电子凭证身份.1.药店药师审核处方时，须仔细核对展示的电子处方文件和电子处方信息项，按照相关ST-EPC-02- 主管部门的处方审核规范及政策要求，进行7 处方审核规范性007 处方审核；2.药店药师处方审核时，能详实的填写审核意见和，并上传至医保电子处方中心.ST-EPC-02- 药店药师审核处方前，须对电子处方进行签8 处方电子签名验真 名验签，若电子签名无效或证书吊销等情800 况，信息系统能正确处理和提示、.药店通过药品销售出库明细上传服务，能将ST-EPC-02- 处方药品销售管理9 600 药品实际销售信息上传至医保电子处方中心.10 ST-EPC-02- 处方结算和冲销业务 1.能顺畅按照用户的医保电子处方信息，对010 处方药品进行销售和医保结算，2.用户发生退款时，能正确的对已结算的处
方发起医保结算冲销流程.3.处方药品结算后，可为用户提供发票等购药凭据，并可提供结算结果和报销政策解读，1.开展配送业务时，能按照当地医保局对药 未开展配送业品配送的管理要求，进行药品配送签收确 务时，可备注认，确保药品配送安全及处方用药人身份一 说明暂不验收11 ST-EPC-02- 处方药品配送安全 致性；011 2.对于有特殊配送要求的药品，如冷链等，具备相关配送资质，并按照相关主管部门的政策要求和规范进行管理ST-EPC-02- 处方药品结算后，能按医保电子处方信息，12 处方流转用药服务 正确的为患者提供用药指导和安全服药说明012 等服务.1.是否按照医保电子凭证线上身份核验规范 未申请和建设进行接入； 渠道应用时，13 ST-EPC-02- 处方流转互联网渠道 2.渠道应用须具备互联网药品信息服务资 可备注说明暂013 应用 质： 不验收3.是否按照医保电子处方中心技术规范及要求进行渠道应用服务接入，
