动火安全作业证
中请单位 中请人 作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人 动火人动火分析时间 年月日时 年月日时 年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进3 行隔高4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接乙决气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距高大于10m89 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁饿（）把，石棉布（）块10 其他安全措施： 编制人：生产单位负责人 监火人 动火初审人实施安全教育人中请单位意见 签字： 年月日时分安全管理部门意见 签字： 年月日时分动火审批人意见 签字： 年月 日时分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年月日时分完工验收 签字： 年月日时分
申请单位 中请人 作业证编号受限空间所属单位 受限空间名称作业内容 受限空间内原有介质名称作业时间 自 年月日时分始至 年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人分析标准分析分析数据序号 安全措施 确认人对进入受限空间危险性进行分析2 与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮3 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩藏空气呼吸器，4 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合间”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：11 编制人：实施安全教育人中请单位意见 签字： 年月日时分审批单位意见 签字： 年月日时分完工验收 签字： 年月日时分
高处安全作业证
申请单位 中请人 作业证编号作业时间 年月日时分始至年月日时分止
作业地点作业内容作业高度 作业类别作业单位 监护人作业人 涉及的其他特殊作业危害辨识序号 安全措施 确认人作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求作业人员佩藏合格的安全帽34 作业人员佩藏安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩藏：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔高设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年月日时分作业单位负责人意见 签字： 年月日时分审核部门意见 签字： 年月日时分审批部门意见 签字： 年月日时分年月日时分完工验收 签字：
吊装安全作业证
吊装地点 吊装工具名称 作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号 监护人吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t）
序号 危害辨识 确认人吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、 安全措施1 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 理总工程师批准）3 作业人员已按规定佩藏防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明6 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 11 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 20 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 吊装作业人员持有法定的有效的证件25 24 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌：B.指示灯在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯：36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩藏防护器具33 实施安全教育人 其他安全措施： 编制人：生产单位安全部门负责人（签字）： 生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）：审批部门意见 签字： 年月日时分临时用电安全作业证申请单位 中请人 作业证编号作业时间 自年月日时分始至年月日时分止作业地点
电源接入点 工作电压用电设备及功率作业人 电工证号危害辨识序号 安全措施 确认人安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管理设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆理深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10实施安全教育人 编制人：作业单位意见签字： 年月日时分配送电单位意见签字： 年月日时分审批部门意见年月日时分完工验收 签字：签字： 年月日时分
盲板抽堵安全作业证
申请单位 中请人 作业证编号盲板 实施时间 作业人 监护人设备管道名称 介质 温度 压力材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽
