非新生几破伤风诊疗规范（2024年版）
非新生儿破伤风（Non-NeonatalTetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在庆氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉李为特征的急性、特异性、中毒性疾病.重症患者可发生喉痉挛、室息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病.为进一步规范非新生儿破伤风的预防和诊疗行为，切实提高医疗质量和水平，有效保障医疗安全，特制定本规范.
一、病原学
破伤风梭状芽孢杆菌属于梭菌属，在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中.其菌体细长，大小为（0.5~1.7）μmx（2.1～18.1）μm，革兰染色阳性，有周鞭毛、无英膜，芽孢呈正圆形，直径大于菌体，位于菌体顶端，细菌呈鼓状.
破伤风梭状芽孢杆菌严格厌氧.在血平板上，37C培养48小时后始见薄膜状爬行生长物，伴B溶血.不发酵糖类，不分解蛋白质.芽孢在干燥的土壤和尘埃中可存活数年，在100C持续1小时才可被完全破坏，在6%的过氧化氢溶液中可存活24小时，
在碘伏溶液中可存活3小时.
破伤风梭状芽孢杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉李毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质.破伤风痉挛毒素属于神经毒素，毒性极强，人的致死量小于1ug.權患该病治愈后不形成免疫力.
二、流行病学
在免疫规划执行规范的国家和地区，破伤风发病极为罕见，但在免疫规划执行不到位的国家和地区，破伤风仍然是一个严重的公共卫生问题，估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例，死亡人数为30万例～50万例，非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估.
三、发病机制
当破伤风梭状芽孢杆菌侵入人体，在缺氧环境中萌发为增殖体并大量繁殖，释放疫挛毒素时，引发破伤风.常见的病因包括：1.皮肤、黏膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；2.皮肤、黏膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）
破伤风痉季毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干，并与这些部位的受体不可逆地结合，抑制突触释放抑制性传递介质，脊
髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经功能障碍.
四、临床表现和实验室检查
（一）临床表现
非新生儿破伤风的潜伏期多数为3～21天，可短至1天内，罕见病例潜伏期可在半年以上.感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短；越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长.
非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风.
1.全身型破伤风
全身型破伤风是最普遍和最严重的类型.此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹、发热等.因呼吸肌持续收缩和/或声门、咽肌持续收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难.痉挛发作时患者通常神志清楚.上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触等）而诱发.严重患者可伴有自主神经功能障碍的症状，表现为易激惹性、躁动、大量出汗，甚至出现生命体征的不稳定，如心动过速、心律失常、血压升高或降低等.
压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛.
2.局部型破伤风
局部型破伤风较为少见.此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩.
局部型破伤风可发展为全身型破伤风.
3.头部型破伤风
头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风.头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风.此类患者可出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭.颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹，也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，如眼运动障碍和舌运动障碍.头部型破伤风可发展为全身型破伤风.
（二）实验室检查
1.取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检.阳性为：可见革兰染色阳性细菌，菌体细长，两端钝圆，无英膜，鞭毛染色镜检可见周身鞭毛.
2.取伤口处分泌物或清创的组织标本行庆氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌聚合酶链式反应检测（polymerasechainreaction，PCR）或二代测序检测（next-generation sequencing NGS）.
3.出现疑似破伤风症状的患者，未使用破伤风被动免疫制剂前，如果破伤风抗体检测阳性，患者为破伤风的可能性小，有助
于排除诊断.
4.通过国家认证认可的破伤风疫挛毒素检测技术，检测为阳性有助于明确诊断.
上述1、2的检测阳性或阴性，均不足以确定或排除非新生儿破伤风诊断.
五、诊断
非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现.在除外其他病因的基础上，至少有以下两项表现之一可诊断为非新生儿破伤风：1.牙关紧闭或苦笑面容；2.疼痛性肌肉痉挛.
对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验.方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性.此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高.
外伤史不是诊断非新生儿破伤风的必要条件.
实验室检查对诊断有一定参考意义.
六、鉴别诊断
（一）狂犬病
狂犬病患者常有被猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病史，常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状.非新生儿破伤风患者虽有张口困难或吞咽困难，但无恐水等症状.
（二）脑膜脑炎
脑膜脑炎患者除有颈项强直等症状外，还常有头痛、呕吐、
