GF-2016-2001
中华人民共和国民政部制定国家工商行政管理总局
2016年11月
说明
1.本合同文本为示范文本，由中华人民共和国民政部、中华人民共和国国家工商行政管理总局共同制定.各地可在有关法律法规、规定的范围内，结合实际情况调整合同相应内容.
2.养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等尽到提示义务.老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险.
3.本合同文本“”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定.“”中选择内容，以划√方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除.
4.在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证人、联系人的不同情况，将“专用条款”增加或替用至“通用条款”中.
5.养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议.
6.当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件.
目
第一条服务地点及服务设施第二条服务内容第三条收费标准及费用的支付第四条合同期限及合同期满的处理第五条甲方的权利、义务第六条乙方及乙方监护人的权利、义务第七条丙方的权利、义务第八条陈述与保证第九条合同的变更和解除第十条特别约定第十一条违约责任第十二条纠纷的解决方式及管辖第十三条通知与送达第十四条当事人协商一致的其他内容
第十五条合同生效及附件
甲方（养老机构）
法定代表人：住所： 邮政编码： 职务：联系电话： 电子邮箱：
乙方（入住老年人）
姓名： 性别： 年龄：
乙方监护人
姓名： （属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认） 与乙方关系：居民身份号码：家庭住址：联系电话： 电子邮箱：
丙方
丙方作为入住老人的：口付款义务人 口连带责任保证人 口联系人 口代理人 口其他
丙方为个人的：
姓名： 居民身份号码： 联系电话： 与乙方关系：经常居住地地址：通讯地址： 邮政编码：工作单位： 电子邮箱：
丙方为单位的：
通用条款
鉴于：
1.甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务：2.乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方（养老机构名称） ，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用：3.乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权.
为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共 和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行.
第一条服务地点及服务设施
1.1甲方提供养老服务的地点为：- （写明养老机构的具体门牌号）.
1.2乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：
①单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）③其他
1.3乙方或乙方监护人选择的具体房间为：
乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范国内应尽量满足.涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行.
件《设施设备清单》. 1.4申方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附
第二条服务内容
2.1根据乙方提供的《体检报告》（见本合同附件）及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级与服务项目》.
目，经甲、乙（乙方监护人）、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定. 2.2在本合同履行过程中，乙方或之方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项
2.3申方向乙方提供的服务应当符合国家强制性标准，并积极适用行业或地方标准.
第三条收费标准及费用的支付
3.1养老服务费用
3.1.1甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以方式进行公示，并作为本合同附件.
月_元，其中包括 3.1.2根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费为每
3.1.3乙方接受申方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据申方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用.甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙方监护人、丙方应签字确认.乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内书面提出，
