中华人民共和国卫生行业标准
WS 4455-2014
电子病历基本数据集 第5部分：一般治疗处置记录
Part5:Generaltherapy and treatmentrecord Basic datasetofelectronic medicalrecord-
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目次
1范围 前言2规范性引用文件3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性5.1数据元公用属性5.2数据元专用属性 5.2.1治疗记录子集5.2.2一般手术记录子集5.2.3麻醉术前访视记录子集5.2.5麻醉术后访视记录子集 5.2.4麻醉记录子集. 135.2.6输血记录子集 175.3数据元值城代码表索引 26
前言
本标准按照GB/T1.1一2009给出的规则起草.
一第1部分：病历概要：一第2部分：门（急）诊病历；第3部分：门（急）诊处方； 一第4部分：检查检验记录；第5部分：一般治疗处置记录：一第6部分：助产记录；第7部分：护理操作记录；一第8部分：护理评估与计划； 一第9部分：知情告知信息；第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；一第12部分：人院记录；一第13部分：住院病程记录； 一第14部分：住院医瞩；一第15部分：出院小结；第16部分：转诊（院）记录；一第17部分：医疗机构信息.
本部分为WS445的第5部分.
本部分主要起草人：孟群、王才有、汤学军、郭启勇、全宇、范玲、李涛、肖丽、王荣利、王铁全、雷永健、冯丹.
电子病历基本数据集 第5部分：一般治疗处置记录
1范围
WS445的本部分规定了一般治疗处置记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导一般治疗处置记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码 WS364.9-2011卫生信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS364.16-2011卫生信息数据元值域代码第16部分：药品、设备与材料WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电于病历基本数据集第1部分：病历概要 ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集名称 一般治疗处置记录基本数据集数据集标识符 HDSD00 06_V1.0标识信息 子集 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会关键词 数据集语种 中文 麻醉，治疗，手术，输血数据集分类一类目名称 卫生综合
表1（续）
元数据子集 元数据项 患者在医疗机构进行就诊时的治疗处置所产生的主要的 元数据值数据集要 信息处理及指导意见、有创诊疗操作标惠、介人物名称、随访方内容信息 式代码、随访周期建议代码、手术及操作代码、手术级别代子集 码、手术体位代码、手术过程搭述、皮肤消毒插述、手术切 口措述、引流标志、出血量（mL）、引流材料名称、术前麻醉数据集特征数据元 医瞩、麻醉适应证、麻醉方法代码、气管插管分类、麻酵措述、ASA分级标准代码、麻酵恢复情况、清醒日期时间、拔 除气管插管标志、输血性质代码、输血指征、输血过程记录、输血品种代码、输血量（mL）、输血反应类型等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值版本 V1.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 卫生部统计信息中心
5.2数据元专用属性
5.2.1治疗记录子集
治疗记录子集的数据元专用属性描述见表3.
5.2.2一般手术记录子集一般手术记录子集的数据元专用属性描述见表4.
5.2.3麻醉术前访视记录子集
麻醉术前访视记录子集的数据元专用属性描述见表5.
