中华人民共和国卫生行业标准
WS445.15-2014
电子病历基本数据集 第15部分：出院小结
Basic dataset of electronic medical recordPart15:Discharged brief
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
前言
WS445《电子病历基本数据集》分为17个部分： 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
一第1部分：病历概要；一第2部分：门（急）诊病历：第3部分：门（急）诊处方；第4部分：检查检验记录； 第5部分：一般治疗处置记录；第6部分：助产记录；一第7部分：护理操作记录；第9部分：知情告知信息： 第8部分：护理评估与计划；第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；第12部分：人院记录；第14部分：住院医瞩； 第13部分：住院病程记录；第15部分：出院小结；第16部分：转诊（院）记录；一第17部分：医疗机构信息.本部分为WS445的第15部分.
本部分主要起草单位：中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院（中医医院医疗质量监测中心）、中国医科大学附属盛京医院.
本部分主要起草人：冯丹、刘月辉、刘丽华、周华、竺丽明、王见义、史万忠、郭启勇、陈中彦、李彦龙、王铁全、雷永健.
电子病历基本数据集 第15部分：出院小结
1范围
WS445的本部分规定了出院小结基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导出院小结基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码第4部分：从业状况（个人身份）代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码GB/T16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码 WS364.11-2011卫生信息数据元值城代码第11部分：医学评估WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷 ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集标识符 数据集名称 出院小结基本数据集 HDSD00.16_ V1 0标识信息 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会子集 关键词 出院数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合数据集摘要 住院患者在医疗机构出院时产生的主要信息内容信息 子集 数据集特征数据元 院诊断-中医病名代码、出院诊断-中医证候代码、出院情 出院日期时间、实际住院天数、出院诊断-西医诊断编码、出况、出院时症状与体征、出院医编、治疗结果代码等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 版本 数据元属性名称 V1.0 属性值标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国人民解放军总医院
5.2数据元专用属性
出院小结子集的数据元专用属性描述见表3.
年龄（岁） 年龄（月）
切口愈合等级代码 签名日期时间
人院情况人院日期时间人院诊断-西医诊断编码人院诊断-中医病名代码 人院诊断-中医证候代码
实际住院天数 上级医师签名手术过程手术及操作编码手术切口类别代码 手术及操作开始日期时间
性别代码
阳性辅助检查结果医疗机构组织机构代码 邮政编码
职业类别代码 诊疗过程描述治疗结果代码治则治法中药煎煮方法 中药用药方法中医“四诊”观察结果住院号住院医师签名
DE09.00.053.00DE05.10.147.00
DE05.10.148.00DE06.00.092.00DE05.01.024.00DE05.10.130.00 DE05.10.130.00
DE02.01.039.00 DE06.00.310.00DE05.10.063.00DE06.00.093.00 DE06 00 221.00DE06.00.257.00
DE02.01.040.00
DE04.50.128.00 DE08.10.052.00DE02.01.047.00
DE06.00.296 00DE02.01.052.00DE05.10.113.00DE08 50.047.00 DE06.00.300.00DE06.00.136.00DE02.10.028.00DE02.01.039.00 DE01.00.014 00
