中华人民共和国卫生行业标准
WS445.1-2014
电子病历基本数据集 第1部分：病历概要
Basic dataset of electronic medicalrecord Part1:Medicalrecord summary
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目次
1范围 前言.2规范性引用文件3术语和缩略语3.1术语和定义3.2缩略语4数据集元数据属性5数据元属性5.1数据元公用属性 5.2数据元专用属性5.2.1患者基本信息子集5.2.2基本健康信息子集5.2.3卫生事件摘要子集 5.2.4医疗费用记录子集5.3数据元值域代码表 ......索引.
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
第1部分：病历概要；第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：门（急）诊处方； 一第4部分：检查检验记录；一第5部分：一般治疗处置记录；一第6部分：助产记录；第7部分：护理操作记录；第8部分：护理评估与计划； 第9部分：知情告知信息；第10部分：住院病案首页；一第11部分：中医住院病案首页；第12部分：人院记录；第14部分：住院医瞩； 第13部分：住院病程记录；第15部分：出院小结；第16部分：转诊（院）记录；一第17部分：医疗机构信息.
本部分为WS445的第1部分.
医科大学附属盛京医院、中华医学会、华中科技大学同济医学院.
本部分主要起草人：孟群、胡建平、汤学军、童心、徐勇勇、刘丹红、王霞、杨喆、梁英、郭启勇、王荣利、陈中彦、李彦龙、饶克勤、沈丽宁.
电子病历基本数据集 第1部分：病历概要
1范围
WS445的本部分规定了病历概要基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导病历概要基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码 GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码第2部分：婚姻状况代码GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码WS364.3-2011卫生信息数据元值城代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS364.11-2011卫生信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和缩略语
3.1术语和定义
WS370一2012中界定的以及下列术语和定义适用于本文件.
3.1.1
电子病历electronic medicalrecord
医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.
3.2缩略语
下列缩略语适用于本文件.ICD：国际疾病分类（international classification of diseases）
WS 445.1-2014
ICD-9-CM：国际疾病分类第9版临床修订（international classification of diseases，ninthrevi-sion clinical modification)
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 元数据项 元数据值数据集名称 病历概要基本数据集数据集标识符 HDSD00.02_V1.0标识信息 数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会子集 关健词 病历概要数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合数据集搞要 居民健康卡号、建档日期时间、就诊日期时间、门（急）诊 患者在医疗机构就诊所产生的信息摘要号、住院号、姓名、性别、出生日期、西医诊新编码、中医病内容信息 子集 数据集特征数据元 名代码、中医证候代码、手术及操作编码、关键药物名称、额、住院费用金额、医疗保险类别代码、个人承担费用金 医疗机构组织机构代码、医疗付费方式代码、门诊费用金额等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性值属性种类 版本 数据元属性名称 V1.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 卫生信息、电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所
