项目名称 标段名称施工单位 监理单位验收栋号 验收层数项目部验收检查项目 施工自检 监理专检验收结果 备注门、窗框缠绕保护膜及时拆除门、窗框周边砂浆填塞饱满、不得用杂物或砖块填塞遗留固定木块、砖石是否按要求去除、填补门、窗洞口过宽或过窄需按要求进行处理填塞发泡剂施打连续、饱满、回缝，不得切割施工单位验收人： 年月 日监理单位验收人： 年 月 日项目部工程师： 工程部经理 年 日
备注：1、各验收单验收时，合格打“√”，不合格打“×”，缺项打“/”：
2、施工单位自检后报监理验收，监理验收合格后报项目联合验收，验收不合格退回施工单位，整改合格后报项目部复检：全部验收合格且各方签名后由项目部存档.
3、验收时点：窗边填塞完成后；验收批次：全数检查，洋房二层、别墅一栋.
