中华人民共和国卫生行业标准
WS445.7-2014
电子病历基本数据集 第7部分：护理操作记录
Basic dataset of electronic medicalrecordPart 7:Nursing operation records
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目
前官2规范性引用文件 1范围3术语和定义4数据集元数据属性5数据元属性. 25.1数据元公用属性5.2数据元专用属性 5.2.1一般护理记录子集 35.2.2病危（重）护理记录子集 3 65.2.3手术护理记录子集 85.2.4生命体征测量记录子集 115.2.5出人量记录子集 5.2.6高值耗材使用记录子集 13 155.3数据元值域代码表 18索引.. 20
前言
WS445《电子病历基本数据集》分为17个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门（急）诊病历；第3部分：门（急）诊处方； 第4部分：检查检验记录；第5部分：一般治疗处置记录；一第6部分：助产记录；一第7部分：护理操作记录；一第9部分：知情告知信息； 一第8部分：护理评估与计划；-第10部分：住院病案首页；第11部分：中医住院病案首页；一第12部分：人院记录；一第13部分：住院病程记录； 一第14部分：住院医瞩；第15部分：出院小结；一第16部分：转诊（院）记录；本部分为WS445的第7部分. 一第17部分：医疗机构信息.
本部分主要起草单位：中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所、上海中医药大学附属曙光医院（中医医院医疗质量监测中心）.
本部分主要起草人：郭启勇、全字、范玲、李涛、肖丽、王荣利、陈中彦、张陈、李彦龙、王铁全、雷永健、王霞、周华、竺丽明、王见义、史万忠.
电子病历基本数据集 第7部分：护理操作记录
1范围
WS445的本部分规定了护理操作记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性.本部分适用于指导护理操作记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码WS364.9-2011卫生信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预 WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范WS445.1-2013电子病历基本数据集第1部分：病历概要ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和定义
WS370-2012和WS445.1-2013中界定的术语和定义适用于本文件.
4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1.
表1数据集元数据属性
元数据子集 数据集名称 元数据项 护理操作记录基本数据集 元数据值数据集标识符 HDSD00.08_ V1.0数据集发布方一单位名称 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会标识信息 子集 关键词 护理操作、病重（病危）护理、手术护理、体温记录、出人量记录、卫生材料使用记录数据集语种 中文数据集分类一类目名称 卫生综合
表1（续）
元数据子集 元数据项 患者在医疗机构进行就诊时的护理操作信息 元数据值数据集摘要 护理等级代码、护理类型代码、导管护理描述、气管护理代内容信息 码、体位护理、皮肤护理、营养护理、护理观察项目名称、护子集 数据集特征数据元 理操作名称、护理操作结果、发出手术安全核对表标志、收 回手术安全核对表标志、呼吸机监护项目、术前清点标志、关后核对标志、起搏器心率（次/min）、排尿固难标志、植人性耗材标志等
5数据元属性
5.1数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2.
表2数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值版本 V1.0标识类 注册机构 国家卫生标准委员会信息标准专业委员会相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 卫生部统计信息中心管理类 注册状态 标准状态提交机构 中国医科大学附属盛京医院
5.2数据元专用属性
5.2.1一般护理记录子集
一般护理记录子集的数据元专用属性描述见表3.
5.2.2病危（重）护理记录子集
病危（重）护理记录子集的数据元专用属性描述见表4.
5.2.3手术护理记录子集
手术护理记录子集的数据元专用属性描述见表5.
5.2.4生命体征测量记录子集
生命体征测量记录子集的数据元专用属性描述见表6.
