中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.18-2016
健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要
Specification for sharing document of residents health recordPart18:Inpatient medical summary
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言2规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成5文档头规范5.1文档活动类规范 5.2参与者类规范5.3关联活动类规范6文档体规范6.1文档体章节构成6.2症状章节6.4诊断记录章节 6.3实验室检查章节 56.5会诊原因章节 116.6会诊意见章节.6.8手术操作章节 6.7用药章节. 136.9其他医学处置章节 176.10转诊建议章节6.11健康评估章节6.12治疗计划章节 6.13健康指导章节 216.14费用章节附录A（资料性附录）住院摘要文档示例
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：
本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心.
健康档案共享文档规范 第18部分：住院摘要
1范围
列约束. WS/T483的本部分规定了住院摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系
本部分适合于住院摘要文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
文档内容构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1住院摘要文档内客构成表
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 1..1患者信息 1.1文档头 创作者信息 1..1数据录入者信息 文档管理者信息 ..1 1.1关联活动信息 0. ×症状章节 1..1实验室检查章节 1..1文档体 诊断记录章节 1.1会诊原因章节 1.1会诊意见章节 1.1
表1（续）
文档构成 信息模块 基数用药章节 1..1手术操作章节 1.1其他医学处置章节 0. ×文档体 转诊建议章节 1.1健康评估章节 ...1治疗计划章节 健康指导章节 1..1 1.1费用章节 1.1
5 文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2.
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与损述 对应的数据元 标识符realmCode 1..1 地域代码.“CN代表中国文档注册模型缺省值：@r0ot=*2.16 840 1.113883 1.3typeld 1..1 @extension=*POCD_MT000040"templateld 1..1 文档模板编号ID其中@root=*2.16 156 10011.2.1.1.18*id 1..1 文档流水号，其中@root=“2.16 156.10011.1.1.2面具体的编号置 于 id/@ extension 中 DE)1 00 008 00用来说明记录文档的类型，其中，@code=*HSDC00 03，@code-code 1..1 System=*2.16 156.10011.2.4” @ codeSystemName =卫生信息共享文档编码体系”title 1..1 文档标题，此处为：住院摘要effectiveTime 1..1 文档创建时间languageCode confidentialityCode 1..1 文档密级代码 其中缺省值：@codeSystem=*2 16 840 1.113883 5.25*setld 0..1 1..1 文档语言类型编码，其中缺省值：@code="zh-CN 文档集合编号，用以追踪修订版次.其值由系统自动产生versionNumber 0..1 文档版本号
5.2 参与者类规范
参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表3.
