中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.20-2016
健康档案共享文档规范 第20部分：转诊（院）记录
Specification for sharing document of residents health recordPart20:Referralrecord
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言范围规范性引用文件3 术语和缩略语4文档内容构成.文档头规范 5.1文档活动类规范 25.2参与者类规范 35.3关联活动类规范6文档体规范6.1文档体章节构成 6.2诊断记录章节6.3实验室检查章节6.4 用药章节6.5 手术操作章节 116.6 6.7 其他医学处置章节 既往史章节 136.8转诊建议章节 13 156.9 治疗计划章节. 166.10健康指导章节附录A（资料性附录）转诊（院）记录文档示例 61
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分，出生医学证明： -第3部分：新生儿家庭访视；第4部分：儿童健康体检：第5部分：首次产前随访服务：第6部分：产前随访服务：第7部分：产后访视； 第8部分：产后42天健康检查；第9部分，预防接种报告：一第10部分：传染病报告；第11部分：死亡医学证明；一第13部分：2型糖尿病患者随访服务； 第12部分：高血压惠者随访服务；第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记：第15部分：重性精神疾病患者随访服务；第17部分：门诊摘要； 第16部分：成人健康体检；第18部分：住院摘要；第19部分：会诊记录；第20部分：转诊（院）记录，本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草. 本部分为WS/T483的第20部分.学同济医学院.本部分主要起草人：刘丽华、冯丹、张洪鹏、胡建平、沈丽宁.
本部分起草单位：中国人民解放军总医院、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大
健康档案共享文档规范 第20部分：转诊（院）记录
1范围
WS/T483的本部分规定了转诊（院）记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束.
本部分适合于转诊（院）记录文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
4文档内客构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1业务文档内容构成
文档构成 文档活动类信息 信息模块 基数 1.1惠者信息 1.1创作者信息 ..1文档头 数据录人者信息 ..1文档管理者信息 ...1关联活动信息 0. ×
表1（续）
文档构成 信息模块 基数诊断记录章节 ...1实验室检查章节 ...1用药章节 1..1手术操作章节 0. *文档体 其他医学处置章节 0. *既往史章节 转诊建议章节 0. * 1..1治疗计划章节 ...1健康指导章节 ...1
5文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2.
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与描述 对应的数据元 标识符realmCode 1..1 地域代码."CN代表中国typeld 1..1 文档注册模型，缺省值：@root=*2.16 840 1.113883 1.3，@ extension= *POCD_MT0000t0"templateld 1..1 文档模板编号ID 其中@root=*2.16 156 10011.2.1.1.20*id 1..1 文持流水号即记录表单编号，其中@roox=“2.16.156.10011.1.1.2“ 商具体的编号置于id/@extension 中 DE)1 00 008 00用来说明记录文档的类型，用来说明记录文档的类型，其中code 1..1 @codeSystemName=卫生信息共享文档编码体系” @ code= "HSDC00 05" @ codeSystem = *2 16 156 10011 2 4* title 1..1 文档标题此处为：转诊（院）记录effectiveTime 1..1 文档创建时间confidentialityCode 1..1 文档密级代码，其中缺省值：@codeSystem=2.16 840.1.113883 5.25laaguageCode 1..1 文档语言类型编码，其中缺省值：@code=”zh-cnsetId 0..1 文档集合编号，用以追踪修订版次.其值由系统自动产生versionNumber 0..1 文档版本号
