中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.16-2016
健康档案共享文档规范 第16部分：成人健康体检
Specification for sharing document of residents health recordPart16:Adult physical examination
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目次
6.1章节构成6.2症状章节6.3生命体征章节6.4口腔、咽喉和牙齿章节 6.5眼章节. 14 126.6耳章节 166.7腹部章节. 176.9心脏章节 6.8功能检查章节 20 216.10血管章节6.11呼吸系统章节6.12皮肤章节 6.13淋巴系统章节 25 266.14 四肢章节 276.15 直肠章节 286.16 6.17 生殖器章节 乳腺章节 67 0g6.18 实验室检查章节 336.19 辅助检查章节 426.20 6.21 诊断记录章节 用药章节 6.22 家族史章节 816.23 住院史章节 616.24 6.25职业暴露史章节 预防接种史章节 546.26生活方式章节 566.27健康评估章节 61附录A（资料性附录）成人健康体检文档示例 6.28健康指导章节 64
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：
本部分起草单位：中国人民解放军总医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院.
本部分的主要起草人：曹秀堂、刘月辉、刘丽华、张晓祥、全宇、郭宗涛、何前峰.
第16部分：成人健康体检 健康档案共享文档规范
1范围
一系列约束. WS/T483的本部分规定了成人健康体检的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的
本部分适用于成人健康体检文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
WS/T482卫生信息共享文档编制规范
术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
4 文档内容构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A
表1业务文档内容构成
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 1.1惠者信息 1.1 1..1文档头 创作者信息 数据录人者信息 0.1文档管理者信息 1..1关联活动信息 0. ×症状章节 1..1生命体征章节 ...1口腔、明喉和牙齿章节 1..1文档体 眼章节 0. 1耳章节 1..1腹部章节 1..1
表1（续）
文档构成 信息模块 基数功能检查章节 1.1心胜章节 ..1血管章节 1.1呼吸系统章节 1.1皮肤章节 1.1淋巴系统章节 国肢章节 1.1 1.1直肠章节 ..1乳腺章节 .1生殖器章节 ..1文档体 实验室检查章节 0..1辅助检查章节 .1诊断记录章节 1.1用药章节 1.1家族史章节 1..1住院史章节 预防接种史章节 1.1 1..1职业暴露史章节 1.1生活方式章节 1.1健康评估章节 .1健康指导章节 1.1
5 文档头规范
5.1 文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2.
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与述 对应的数据 元标识符realCode 1..1 地域代码，"CN”代表中国文档注册模型，缺省值：@root=”2 16 840 1 113883 1 3” @exten-lypeld 1..1 sion“POCD_MT000040*templateld 1..1 文档模板编号OID 其中@root=“2.16.156.10011.2.1.1.16”
