中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.1-2016
健康档案共享文档规范 第1部分：个人基本健康信息登记
Specification for sharing document of residents health recordPart 1:Personal basic health information registration
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言范围2规范性引用文件 3术语和缩略语4文档内容构成5文档头规范5.1文档活动类规范5.3关联活动类规范 5.2参与者类规范6文档体规范6.1文档体章节构成6.2实验室检查章节 56.3费用章节.6.4过敏史章节 6.5职业暴露史章节6.6既往史章节 106.7家族史章节.6.8遗传病史章节 6.9残疾史章节 146.10生活环境章节 - 15附录A（资料性附录）个人基本健康信息登记文档示例 61
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：
一第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分：出生医学证明： 第3部分：新生儿家庭访视；第4部分：儿童健康体检；-第5部分：首次产前随访服务：一第6部分：产前随访服务：第8部分：产后42天健康检查； 第7部分：产后访视；-第9部分：预防接种报告：第10部分：传染病报告；第12部分：高血压患者随访服务； 第11部分：死亡医学证明；第13部分：2型糖尿病患者随访服务；第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记：第15部分：重性精神疾病患者随访服务：第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要；第18部分：住院摘要；第19部分：会诊记录；第20部分：转诊（院）记录，本部分为WS/T483的第1部分. 本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草
本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学院、上海疾病预防控制中心国家卫生和计划生育委员会统计信息中心.
本部分的主要起草人：徐勇勇、刘丹红、王霞、杨鹏、潘峰、沈丽宁、吴凡、夏天、胡建平、汤学军、张黎黎.
第1部分：个人基本健康信息登记 健康档案共享文档规范
1范围
文档体的一系列约束. WS/T483的本部分规定了个人基本健康信息登记的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和
本部分适合于个人基本健康信息登记文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2-2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T4658-2006学历代码GB/T6565-2015职业分类与代码WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
文档内容构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1文档内容构成
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 1..1患者信息 1.. 1创作者信息 1..1文档头数据录入者信息 0..1文档管理者信息 1..1关联活动信息 0..*
表1（续）
文档构成 信息模块 基数实验室检查章节 1..1费用章节 1..1过敏史章节 1..1职业暴露史章节 1..1文档体 既往史章节 1..1遗传病史章节 家族史章节 1..1 1..1残疾史章节 1..1生活环境章节 0..1
5 文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与描述 对应的数据元标识符realmCode 1.. 1 地域代码，“CN”代表中国typeld 1..1 文档注册模型，缺省值：@root=*2.16.840.1.113883.1.3”@extension= * POCD_MT000040"templateld 1..1 文档模板编号OID 其中@root=*2.16.156.10011.2.1.1. 1”1..1 文档流水号，其中@root=*2.16.156.10011.1.1.2，而具体的 DE01. 00. 008 00id 编号置于id/@extension 中用来说明记录文档的类型，其中@code=*HSDA00.01"，code 1..1 @ codeSystem= "2. 16. 156. 10011. 2. 4" @ codeSystemName = “卫生信息共享文档编码体系”title 1..1 文档标题，此处为：个人基本健康信息登记effectiveTime 1..1 文档创建时间 DE09. 00 042. 00confidentiality- 1.. 1 文档密级代码，其中缺省值：Code @ codeSystem= "2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25*languageCode 1.. 1 文档语言类型编码.其中缺省值：@code=”zb-CNsetId 0..1 文档集合编号、用以追踪修订版次.其值由系统自动产生versionNumber 0..1 文档版本号
