中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.17-2016
健康档案共享文档规范 第17部分：门诊摘要
Specification for sharing document of residents health recordPart17:Outpatient medical summary
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目 次
前言范围2规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成.5文档头规范. 25.1文档活动类规范 5.2参与者类规范5.3关联活动类规范6文档体规范.6.1文档体章节构成6.2主要健康间题章节6.3症状章节 6.4实验室检查章节6.5诊断记录章节 106.6用药章节.6.7手术章节操作 136.9转诊建议章节 6.8其他医学处置章节 15 156.10健康评估章节6.11治疗计划章节 186.12健康指导章节 6.13费用章节附录A（资料性附录）门诊摘要文档示例
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：
一第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分：出生医学证明： 第3部分：新生儿家庭访视；第4部分：儿童健康体检；-第5部分：首次产前随访服务：一第6部分：产前随访服务：第8部分：产后42天健康检查； 第7部分：产后访视；第9部分：预防接种报告：第10部分：传染病报告；第12部分：高血压患者随访服务； 第11部分：死亡医学证明；第13部分：2型糖尿病患者随访服务；第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记：第15部分：重性精神疾病患者随访服务：第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要；第18部分：住院摘要；第19部分：会诊记录；第20部分：转诊（院）记录，本部分为WS/T483的第17部分. 本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、第园军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁.
健康档案共享文档规范 第17部分：门诊摘要
1范围
WS/T483的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束，
本部分适合于门诊摘要文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2-2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
4 文档内容构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1门诊摘要文档内容构成表
文档构成 信息模块 基数文档活动类信息 ..1思者信息 ..1文档头 创作者信息 1..1数据录入者信息 0..1文档管理者信息 ..1关联活动信息 主要健康问题章节 0. × 1..1症状章节 ...1文档体 实验室检查章节 ...1诊断记录章节 1..1
表1（续）
文档构成 信息模块 基数用药章节 1.1手术操作章节 ...1其他医学处置章节 0. ×文档体 转诊建议章节 1.1健康评估章节 ...1治疗计划章节 健康指导章节 1..1 ..1费用章节 1.1
5 文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2.
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与描述 对应的数据元标识符realmCode 1..1 地域代码."CN代表中国 文档注册模型，缺省值：@root=2.16 840 1.113883 1.3*，@extenstypeld 1..1 ion=* POCD_MT000040"templateld 1..1 文档模板编号OID 其中@root=*2.16 156.10011.2.1.1.17*id 1..1 门诊记录表编号，其中@root=”2.16 156 10011.1.1 2”面具体的编 DE01 00 008 00用来说明记录文档的类型，其中，@code=“HSDC00.02*， 号置于 id/@ extension 中code 1..1 @ codeSystem = * 2 16 156 10011.2. 4” @ codeSystemName = "卫生信息共享文档编码体系title 1..1 文档标题，此处为：门诊摘要effectiveTime 1..1 文档创建时间languageCode confidentialityCode 1..1 文档密级代码，其中缺省值：@codSystem=*2.16 840.1.113883 5.25setld 0..1 1..1 文档集合编号，用以追踪修订版次.其值由系统自动产生 文档语言类型编码，其中缺省值：@code=”zh-CNversionNumber 0..1 文档版本号
5.2 参与者类规范
参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表3.
