中华人民共和国卫生行业标准
WS/T483.19-2016
健康档案共享文档规范 第19部分：会诊记录
Specification for sharing document ofresidents health recordPart19:Consultationrecord
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布
目次
前言范围2 规范性引用文件3 术语和缩略语4 文档内容构成5 文档头规范5.1文档活动类规范 5.2参与者类规范5.3关联活动类规范6文档体规范6.1文档体章节构成6.2会诊原因章节附录A（资料性附录）会诊记录文档示例 6.3会诊意见章节
前言
WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：
本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军总医院.
健康档案共享文档规范 第19部分：会诊记录
1范围
WS/T483的本部分规定了会诊记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束.
本部分适合于会诊记录文档的应用.
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
WS/T482卫生信息共享文档编制规范
3术语和缩略语
WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件.
文档内容构成
文档内容构成见表1，文档示例参见附录A.
表1会诊记录文档内容构成表
文档成 信息模块 基数文档活动类信息 1..1惠者信息 1..1创作者信息 1..1文档头 数据录人者信息 ..1文档管理者信息 1..1关联活动信息 0..1文档体 会诊原因章节 1..1会诊意见章节 1..1
5文档头规范
5.1文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2.
表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
对应的数据元素名称 基数 说明与捕述 元标识符realmCode 1"1 地域代码CN代表中国typeld 1"1 文档注册模型，缺省值：@root=“2.16 840.1.113883 1.3*，@ex-tension="P(CD_MT000040*tetmplateld 文档模板编号ID 其中@root=*2.16 156 10011.2.1.1.19*id 1..1 置于 id/@ extension 中 会诊单编号，其中@root=“2.16 156 10011 1.1.2*，面具体的编号 DE)1 00 008 00用来说明记录文档的类型，其中@code=*HSDC00 04”，@codecode 1..1 System= “2 16 156 10011.2 4” @ codeSystemName="卫生 倍息共享文档编码体系title effectiveTime 1..1 文档标题此处为：会诊记录1..1 文档创建时间 文档密级代码，其中缺省值：@codeSystem=*2.16.840.1.113883. DE)9 00 042 00confidentialityCode 1..1 5 25*languageCode 1..1 文档语言类型编码其中缺省值：@code=“zh-CN*setd 0..1 文档集合编号用以追踪修订版次.其值由系统自动产生versionNumber 0..1 文档版本号
5.2 参与者类规范
参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表3.
表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 基数 说明与捕述 对应的数据元标识符recordTarget 1.x 文档记录对象或健康保健对象其中缺省值@typeCode=“RCT” @ contextControlCode=*(Op*I--patientRole 1..1 患者角色其中缺省值@classCode=PAT||id 1..1 健康档案标识号，其中缺省值@root=*2.16.156 10011.1.2”，面 DE01 00 009 00[-|patient 患者个人基本信息，其中缺省值@classCode=PSN” 具体的编号置于id/@extension中0..1 @ determinerCode= *INSTANCE"|||-nane 1. × 患者姓名 文档创作者，缺省值：@typeCode=”AUT， DE02 01 039 00author 1.. × @contextControlCode=*(Op*|time 1..1--assignedAuthor 1..1 指定创作者，缺省值：@classCode=“ASSIGNED”|-|id 1..× 的编号置于id/@extension中 作者的唯-标识符，其中@root=“2.16.156.10011.1.7”.面具体
